章浩军运用膏方从六经辨治小儿厌食病※

●卢雪琴 陈伟彬 指导：章浩军

膏方是在大型复方汤剂的基础上，根据小儿的体质、临床表现而确立处方，经浓煎后掺入某些辅料而制成的一种稠厚状半流质或冻状剂型。吾师章浩军教授为福建省名中医，在运用六经辨治小儿厌食病方面学验颇丰，其认为膏方乃我国传统中医药的精华之一，在扶正补虚、调和阴阳、防病治病等方面能起到举足轻重的作用；且其味酸甜，在临床实践中受到了众多幼儿的喜爱，在一定程度上解决了小儿服药难的困扰，值得推广与使用。笔者跟师学习日久，现将章师运用膏方从六经辨治小儿厌食病之经验详述如下。

1 机理探寻

厌食是指小儿较长时期见食不贪、食欲不振，甚则拒食的一种常见病证，以1～6 岁小儿多见，属于西医学的慢性消化功能紊乱综合征范畴[1]。历代医家对小儿厌食多从脾脏论治，如《颅囟经》载“脾脏发，而呕逆恶食”；钱乙亦言“脾病困睡泄泻，不思饮食”。太阴脾土主运化，故论治小儿厌食当从太阴脾土着手。证有虚实之分，小儿为纯阳之体，若素体阳热偏盛，食滞内停，久郁化热，可传变阳明胃土；若素体阳热不足，火不暖土，太阴脾土运化不及，可传变少阴肾水。《素问·阴阳类论》言太阳为三阳，阳气最盛；阳明为二阳，阳气次之；少阳为一阳，阳气最弱；太阴为三阴，阴气最盛；少阴为二阴，阴气次之；厥阴为一阴，阴气最弱，可根据阳气强弱程度进行辨证治疗。

明代儿科名医万全认为小儿“脾常不足”，不足即虚，太阴脾土运化失司，导致阳明腑气不通，脾胃升降失常，而发厌食。孙一奎在《赤水玄珠全集·卷十三》中记载：“不能食者，由脾胃馁弱，或病后脾胃之气未复……以故不思食；下元虚亦令人不思食。”[2]可见，由肠腑积热，到中焦脾胃虚寒，不能消磨腐熟食物，再到肾阳元阳不足，皆可导致纳谷不香、食饮不佳。故章师提出，小儿厌食病的疾病发展变化规律可视为阳气逐渐减弱的过程，按六经辨证理论之指导思想，可以将其分为太阴阳明厌食、太阴厌食及太阴少阴厌食三大证型，而单纯的太阳证、少阳证和厥阴证在临床上罕见。

2 六经辨治

2.1 太阴阳明厌食病太阴之表，阳明也。太阴脾土运化不及，积滞肠腑，阳明腑气不通，郁结于里，发为厌食，久郁化热，向上可内扰心神而致虚烦不得眠，向外熏蒸可致太阳腠理疏松。症状：不思饮食，胃脘痞闷、大便干结，但头汗出、心烦不寐，易外感，舌红，苔黄白相兼，脉浮滑。故其治当以清利肠热、健脾开胃为法，宜清肠开胃膏。药用：栀子5 g，淡豆豉10 g，姜厚朴10 g，寒水石10 g，石膏10 g，琥珀6 g，桂枝10 g，白芍20 g，大枣10 g，生姜10 g，甘草10 g，龙骨30 g，炒鸡内金10 g，牡蛎30 g，茯苓20 g，山药10 g，白术20 g，莲子10 g，麦芽10 g，焦山楂10 g，姜半夏10 g，黄芩10 g，黄连3 g，干姜10 g，阿胶5 g，鹿角胶6 g，鹿角霜10 g。

方解：本方由栀子豉汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、半夏泻心汤加减化裁而来。《伤寒论》228 条云：“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”此乃无形邪热居于上焦，热扰胸膈而导致的心烦不得眠，故予栀子、豆豉清宣胸中郁热[3]；同时予石膏、寒水石、琥珀三种矿物质药物，以清肠道实热；龙骨、牡蛎重镇安神、收敛固涩，与桂枝汤合为桂枝加龙骨牡蛎汤，外可调和阴阳以固表，内可交通阴阳而守中；配以半夏泻心汤和胃消痞、平调寒热；厚朴下气除满，可使气机升降得以调畅，脾胃得运；为防止患者汗出太过由太阳转变少阴，根据既病防变原则，以鹿角霜、鹿角胶易附子，起固阳以摄阴之效，亦有益火补土之意，同时鹿角胶乃收膏之药，在此方中起到多重功效；再辅以焦三仙开胃消食，山药、白术、茯苓、莲子健脾开胃。全方共奏清利肠热，健脾开胃，调和营卫，寒热平调之效。

2.2 太阴厌食病太阴脾气亏虚，运化无力，内生水湿，水湿困脾导致厌食。症状：食少便溏，腹胀、腹泻，神疲少言，肢倦乏力，形瘦色萎，舌淡有齿痕苔白腻，脉虚缓。故其治当以健脾益气、消食开胃为法，宜健脾开胃膏。药用：太子参10 g，茯苓20 g，炒白术20 g，炒白扁豆10 g，山药10 g，甘草6 g，莲子肉10 g，砂仁10 g，桔梗10 g，薏苡仁20 g，神曲10 g，炒麦芽10 g，焦山楂10 g，鸡内金10 g，鹿角胶10 g。

方解：本方以参苓白术散合焦三仙为基础方化裁而来。《医方集解》言：“治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已。”方中太子参、白术、茯苓、甘草补气健脾；山药、白扁豆、薏苡仁、莲子肉补脾渗湿；砂仁辛香而燥，可开胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘则性缓，为诸药之舟楫，苦则喜降，则能通天气于气道，无痞塞之忧；焦三仙即焦麦芽、焦山楂、焦神曲，此三味药临床常合而用之，具有良好的消积化滞作用；鸡内金亦有消积滞，健脾胃之功；鹿角胶于方中既可加强补益之效，又可助诸药收膏。是以全方共奏健脾益气，消食开胃之功也。

2.3 太阴少阴厌食病太阴脾阳亏虚严重，进一步发展至少阴，阳虚无以运化水谷精微，阴寒内结，阻滞肠腑气机而致厌食。症状：食欲减退，腹胀，大便干结，少气懒言，但欲寐，舌淡苔白厚，脉沉细。故其治以温阳开胃、健脾补肾为法，宜温阳开胃膏。药用：枳实10 g，红参10 g，干姜10 g，茯苓20 g，莲子10 g，生白术60 g，炙甘草10 g，淮山20 g，阿胶10 g，鹿角胶10 g，桂枝10 g，白芍20 g，生姜10 g，大枣10 g，鸡内金10 g，炒麦芽10 g。

方解：本方以枳术丸合理中丸合桂枝汤加减而成。枳术丸乃“治痞消食强胃”之法方[4]，章师在前人基础上结合临床，将枳术丸中枳实和白术1∶2的用量比改为1∶6，改炒白术为生白术，是为了加强益气、温补脾胃的效用，辅以枳实破气化滞，消痞除满，意在以补为主，寓消于补之中；理中丸温阳健脾（干姜辛热，温中焦脾胃，助阳祛寒；改人参为红参，取其益气健脾之外尚可摄血，助脾运化、统血；白术健脾燥湿；炙甘草益气和中、调和诸药）；桂枝汤可调和营卫，营卫和则阴阳和，病自愈；阿胶、鹿角胶乃血肉有情之品，尤善温补肝肾、益精养血，养先天之本以培补后天之本；莲子、山药、茯苓健脾补虚、养胃和胃；炒麦芽、鸡内金健脾开胃、消食导滞。全方共奏温阳开胃，健脾补肾之效。

上述三张处方均由三九中药配方颗粒组成，其制膏的工艺亦十分讲究。先加500 mL 黄酒烊化胶类，按处方调剂好的三九中药配方颗粒加温水溶解后加热，当药液出现挂壁、拉丝等状态时，加入糖类搅拌均匀后即可以起锅，将熬制好的膏方倒入膏方封包机中封包即可。

3 验案举隅

3.1 清肠开胃膏治疗太阴阳明厌食案罗某，女，4岁3 个月，2019 年7 月25 日初诊。家属代诉患儿1 个月前屡次进食辛辣烤炙之品后始出现纳食减少，食欲不振，大便干结难行，曾就诊于外院，予促胃肠动力药治疗（具体不详）后，症状未见明显改善，发育较前明显迟缓，遂来就诊。辰下：不欲饮食，伴口气重，腹部胀闷，汗多，偶有鼻塞、流涕，夜寐欠安，小便黄，大便质干，二三日一行，舌红，苔黄白相兼，脉滑。诊断：厌食病，太阴阳明证。治以清利肠热，健脾开胃。处方：栀子5 g，淡豆豉10 g，姜厚朴10 g，寒水石10 g，石膏10 g，琥珀6 g，桂枝10 g，白芍20 g，大枣10 g，生姜10 g，甘草10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，茯苓20 g，山药10 g，白术20 g，莲子10 g，麦芽10 g，炒鸡内金10 g，焦山楂10 g，姜半夏10 g，黄芩10 g，黄连3 g，干姜10 g，阿胶5 g，鹿角胶6 g，鹿角霜10 g。7 剂，制膏，每日早晚各1 匙，空腹或饭后1 h 以150 mL 开水调服。

2019 年8 月14 日二诊：食欲明显改善，排便较前通畅，大便质软，一二日一行，余症亦减轻，舌红苔薄白，脉滑。效不更方，嘱患儿续服7剂。

2019年8月30日三诊：患儿诸症已除，体重渐增，纳寐佳，二便正常。故予原方再进7剂，巩固疗效。

按小儿先天形气未充，进食辛辣烤炙等无力耐受之物，太阴脾土运化不及，壅滞肠腑，出现以太阴脾虚、阳明热盛为主要病机的厌食病。太阴脾运化失司，饮食积滞，阳明腑气不通，故而见不欲饮食、腹部胀闷；腑气郁结，肠道积热，故口气重、大便干结；胃不和则卧不安；郁热向外熏蒸致腠理开泄，则汗多、偶有鼻塞流涕；舌红苔黄白、脉滑等均为太阴阳明证之征象。方中以栀子豉汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、半夏泻心汤三方化裁，再辅以石膏、寒水石、琥珀清肠道实热，焦三仙、山药、白术、茯苓、莲子消食健脾开胃。诸药合而制膏，意在清利肠热、健脾开胃也。

3.2 健脾开胃膏治疗太阴厌食案苏某，男，3 岁5个月，2019 年9 月6 日初诊。家属代诉患儿平素不欲饮食，食谷不化，大便稀溏，日行1～2次，形体偏瘦弱，面黄色萎，精神疲乏，夜寐尚安，小便调，大便如前述。舌质淡有齿痕苔白腻，脉缓。诊断：厌食病，太阴证。治予健脾益气，消食开胃。处方：太子参10 g，茯苓20 g，炒白术20 g，炒白扁豆10 g，山药10 g，甘草6 g，莲子肉10 g，砂仁10 g，桔梗10 g，薏苡仁20 g，神曲10 g，炒麦芽10 g，焦山楂10 g，鸡内金10 g，鹿角胶10 g。7 剂，制膏，每日早晚各1 匙，空腹或饭后1 h 以150 mL开水调服。

2019 年9 月20 日二诊：食量较前增加，大便先硬后溏，一日一行，面色转红润。效不更方，续服7剂以巩固治疗。

2019 年10 月15 日电话随访，其父诉患儿纳食尚可，大便正常，无特殊不适，嘱其慎食生冷瓜果，避免着凉。

按患儿素体脾胃虚弱，太阴脾气亏虚，内生水湿，水湿困脾，则不欲饮食、食谷不化；脾虚湿盛，运化失司，水湿并走大肠，则便溏；水谷精微失于运化，气血化生无源，机体失养，故形瘦神疲、面黄色萎；舌淡有齿痕苔白腻，脉缓均为太阴脾虚之征象。故本案处方健脾开胃膏中，参苓白术散益气健脾渗湿，再配以焦三仙合鸡内金消食开胃，方证相对，乃可喜获良效。若该患儿失治误治，进一步发展至少阴，太阴脾阳亏损波及肾阳，脾肾阳虚，而出现大便秘结、但欲寐等症时，不可再予健脾开胃膏，而应以温阳开胃膏温阳补肾、健脾开胃治之。

4 小结

小儿的生理特点为脏腑娇嫩、形气未充，故治病多以补虚为主。章师熟读经典，精耕临床，发现小儿厌食与太阴脾密切相关，他根据六经传变之规律，从太阴阳明、太阴及太阴少阴入手，指出小儿厌食病的发展其实是阳气逐渐减弱衰退的过程，并在扶阳补虚的膏方基础上，辨证论治，研制出清肠开胃膏、健脾开胃膏、温阳开胃膏等多种膏方对证治疗，形成了运用膏方从六经辨治小儿厌食病的创新思路。这一临床诊疗新思路，值得大力学习探索与推广。