宋平教授从风热论治季节性变应性鼻炎的经验

张为民，宋 平

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

变应性鼻炎是一种由免疫球蛋白E（IgE）介导的Ⅰ型变态反应性疾病，是指特异性个体与变应原接触后，由多种炎性细胞因子参与形成的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1,4 ]。季节性变应性鼻炎（Seasonal allergic rhinitis，SAR）属于变应性鼻炎的一种，其发病与季节密切相关，其每年的发病季节固定。该病的典型症状有鼻痒、频繁打喷嚏、流清水样鼻涕等。本文探讨从风热论治SAR的原理，旨在为该病的治疗提供新的思路。

1 SAR的发病与季节的关系

根据变应性鼻炎发病时间的不同，美国耳鼻咽喉头颈外科专家组在变应性鼻炎临床实践指南中将其分为SAR、常年性变应性鼻炎（Perennial allergic rhinitis，PAR）和偶发性变应性鼻炎[2]。SAR也叫花粉症。SAR的症状呈季节性发作，其常见的变应原为花粉和真菌。受气候条件及地理环境等因素的影响，不同地区的季节性变应原有所不同。以北京地区为例，该地区全年花粉含量的月分布情况有两个高峰期，第一个高峰期出现在3～5月之间，第二个高峰期出现在8～10月之间。其中，出现在秋季（即8～10月之间）的气传花粉以致敏性较强的莠草花粉为主，故北京地区花粉症的高发季节主要是秋季[3]。京津两地距离较近。北京、天津同属于温带季风性气候，季风明显。季风是传播变应原的载体，故SAR的发病与季节密切相关。

2 中医对SAR的认识

SAR的发病与季节密切相关，其典型症状有鼻痒、频繁打喷嚏、流清水样鼻涕等。宋平教授认为，风热是SAR重要的阶段病机。西医认为，该病是一种因暴露于变应原所引发的由IgE介导的变态反应性疾病[4]。中医古籍中无SAR的病名，根据该病的临床症状可将其归为“鼻鼽”、“鼽嚏”、“嚏”等范畴。我国各代中医典籍对该病的说法不一。《礼记·月令》中说：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”，这指出鼻鼽的大规模发作与时令的变化有关。《素问·五常政大论》中说：“从革之纪，是为折收，收气乃后，生气乃扬，长化合德，火致乃宣，庶类以蕃。…其病，嚏咳，鼽衄，从火化也”。金代的刘完素在《素问玄机原病式》中说：“鼽者，鼻出清涕也。或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽嚏鼻窒，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛，则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也”。“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热干于阳明，发于鼻而痒则嚏也。或故以物扰之，痒而嚏者，扰痒属火故也”，指出鼻鼽具有流涕、鼻痒、打喷嚏的症状，其病机并非肺寒，而与热密切相关。明代的孙一奎在《赤水玄珠》中说：“有病发嚏是伤风或伤热，无病发嚏是阳气和满于心”，指出风邪或热邪是导致嚏产生的病因。皇甫中在《明医指掌·卷八·鼻证》中说：“肺热鼻寒流清水”。张景岳在《景岳全书·卷二十七·鼻鼽》中说：“鼻涕多者， 多由于火。故曰肺热甚则鼻涕出”。李时珍在《本草纲目·主治第四卷·鼻》中说：“鼻鼽，流清涕，是脑受风寒，包热在内”，指出鼻鼽的病机为风寒间杂风热。徐春甫在《古今医统大全·鼻证门》中说：“鼻痒，乃热则生风故也”。清代的喻昌在《医门法律·痰饮门·痰饮论》中说：“火气冲鼻则嚏”。冯楚瞻在《冯氏锦囊秘录》中说：“风邪客于皮毛，是以津液不收，致流清涕，头楚若锯者，名曰鼻鼽”，指出鼻鼽的发病与风邪密切相关。何梦瑶在《医碥》中说：“常流清涕名鼻鼽，肺热者，肺热则气盛，化水成清涕，其不为稠浊者， 火性急速，随化随流，不及浊也”。 可见，历代医家对鼻鼽的风热病机早已有一定的认识。宋平教授认为，风热是导致SAR发生重要的阶段病机。《素问·太阴阳明论》中说：“伤于风者，上先受之”。肺脏为华盖，居于五脏位置最高之处，易受风邪侵扰，故风为百病之长，多易夹杂其他邪气，风邪夹杂热邪，即成风热之由；或无论风寒、风燥，其与夏之火热之邪相合，最终均易夹杂风热之邪。

3 典型案例

患者姜某，男，62岁，有SAR病史4年。其病情在每年的8～9月（夏秋交接之时）发作。以往在病情发作时，其使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（商品名：辅舒良）、孟鲁司特钠片（商品名：顺尔宁）进行治疗。今年在病情发作时，其使用上述药物进行治疗的效果不明显，遂前来我院就诊。患者于2020年9月7日来我院初诊。初诊时，其临床表现为：打喷嚏、流泪、口中有麻木感，时有咳嗽、咽痛、咽紧、大便干燥。其舌红，苔黄厚腻，脉弦微数。用苍耳子散合桑菊饮加减对患者进行治疗。该方的药物组成及用法为：白芷、辛夷、炒苍耳子、黄芩、桑叶、野菊花、防风、薄荷（后下）、淡豆豉、连翘、紫花前胡、栀子、桔梗、麸炒枳壳各10 g，芦根、蜜枇杷叶、金银花各15 g，甘草片、蝉蜕各6 g，细辛3 g。水煎服，每日服1剂，分早晚2次服用，连服5剂。患者于2020年9月14日来我院二诊。二诊时，其临床表现为：打喷嚏、流泪（明显减轻），无咽痛感，自觉鼻中气热而干，口中有灼热、麻木感、口淡、食物无味、厌食油腻，大便干燥。其舌红，苔白腻，脉弦。继续采用具有疏散风热、祛痰健脾通腑功效的药物对其进行治疗。

从患者的舌苔可知其素有痰热，又于夏秋之交感受风热之邪发病。在患者初诊时，用桑菊饮合苍耳子散对其进行治疗，疏散风热兼以通窍，恰合风热之病机。现代药理学研究的结果表明，苍耳子具有抗过敏、抑菌抗炎、镇痛等作用[5]。辛夷具有抑制炎性介质的产生、降低炎症组织毛细血管的通透性、抑制炎性肿胀等作用，可缓解患者的局部症状，改善其局部黏膜充血、水肿的症状，减少嗜酸性粒细胞在炎症局部组织的浸润[6]。钟海森[7]等基于中医传承辅助平台软件对280剂治疗过敏性疾病的方剂进行“用药频次统计”，得出243味药物的使用频次排序（按照从高到低的原则），其中防风排第一名。防风具有祛风解表、胜湿止痛、止痒的功效，可加强疏散外风之力。在防风中加入细辛，有通关之意。现于大队辛凉之品中加入少量辛温之细辛，又为反佐之举，使本方不至寒凉太过。前胡与枳壳一升一降，可梳理气机，恢复肺气。枇杷叶有清肺之功，可清除肺之痰热。在患者初诊时，我院即切中其病机，故治疗后其症状大为缓解。然患者素体之沉疴非短时可祛。患者或素体脾虚，或偏嗜肥甘膏脂，以致变生痰热；或因痰湿久羁，郁而化热（其舌苔便是体现）。肺与大肠相表里，通过经脉相连。若要铲除患者的病根，必要为其清肃痰热，畅其大便。其大肠通畅，肺气才能舒顺。清除邪气之后，再调理其脾肾，使其脾肾安和，则痰无由而生。“营出于中焦，卫出于下焦”，脾肾安和，卫外力强，则风热之邪不易侵犯，是为治本之法。

4 小结

《变应性鼻炎诊治指南》（2015年，天津）将变应性鼻炎的治疗原则概括为“四位一体”，即控制患者的居住环境、对其进行药物治疗、免疫治疗、外科手术治疗。但对于大多数该病患者来说，改变居住环境及进行外科手术并非简便易行的手段。而且，由于患者的变应原不单一、过敏谱处于变化的状态、对治疗的依从性不高，加之变态反应性疾病的复杂性等，导致其接受免疫治疗的疗效不确定。目前，进行药物治疗是控制变应性鼻炎患者临床症状的有效方法。《变应性鼻炎诊治指南》中推荐的治疗该病的一线药物为鼻用糖皮质激素、第二代抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，二线药物包括糖皮质激素（口服）、肥大细胞膜稳定剂、减充血剂和抗胆碱药[8]。在用上述常规西药治疗该病的效果不理想的情况下，用中药进行辅助治疗十分重要。

风热是SAR一个重要的阶段病机。在临床上，SAR患者或有风寒夹杂、或有痰湿夹杂、或有痰热内蕴等情况，或其素体脾虚肾亏，或常年卫外不固，然其病机均与风热相合。但风热并非该病的唯一病机。临床上在诊治SAR时，仍需对其进行辨证论治，审时度势，在确定患者有风热病机的基础上果断用药。在明确患者的病情处于风热阶段时，即可使用具有疏风清热、疏散风热的药物对其进行治疗。这类药物或可明显减轻患者的临床症状，或可迅速控制其病情。需要注意的是，SAR虽具有明显的季节性，且发病与过敏原有关，但与患者的素体状态更具有密切的相关性。从风热论治只是该病的治标之法，虽可快速缓解患者的症状，但不祛除其体内的邪气、不改善其阴阳失调的状况，其病情总易复发。外祛风热之机，内调体质之阴阳，方为该病的标本兼治之法。最后，体质的调补善后非一时之功，除用中药对该病患者的病情进行调理外，需使其明了，保持科学的生活习惯和饮食作息也尤为重要。