右美托咪定应用于重度烧伤的研究进展

赵 玲，角述兰

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650000）

发生重度烧伤可损害患者的皮肤功能，使其发生组织坏死和体液渗出，破坏其生理屏障和机体内环境的稳定。重度烧伤患者可出现强烈的应激反应及休克、高代谢综合征、全身炎症反应综合征、脓毒症、多器官衰竭等并发症。重度烧伤患者的病死率较高。右美托咪定属于α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛及抗炎等作用。联用右美托咪定和其他麻醉药对重度烧伤患者进行治疗可稳定其血流动力学指标，降低其炎症细胞因子的水平，抑制其发生皮肤交感反应、应激反应及炎症反应等[1]。本文主要介绍应用右美托咪定对重度烧伤患者进行治疗的相关研究进展。

1 重度烧伤患者发生的病理生理改变

1.1 发生应激反应及炎症反应

因存在皮肤组织水肿、缺血坏死及屏障功能受损等不良情况，重度烧伤患者可发生不同程度的应激反应。发生应激反应的重度烧伤患者多处于内环境紊乱的状态，促使其分泌大量的肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、醛固酮及性激素等激素，导致其体内出现高代谢、高血流的情况。因受到热力等物理因素的影响，重度烧伤患者可发生皮肤上皮细胞损伤、组织水肿及缺血坏死等不良情况，其中性粒细胞、巨噬细胞的活性会明显增强，其毛细血管扩张、血管通透性可显著增加，其体内过度释放的炎症细胞因子会大量进入血液循环。在大量的炎症细胞因子进入血液循环后，重度烧伤患者可发生炎症反应，损伤其免疫系统的功能，使其心、肝、肾及肺等重要器官受到继发性损伤，甚至可使其发生脓毒症。

1.2 血流动力学指标发生改变

因发生微循环改变及毛细血管的通透性增加，重度烧伤患者的血浆成分可渗入组织间隙。同时，因皮肤屏障功能受损及失水增加，重度烧伤患者的有效循环血容量可显著减少，甚至可发生低血容量性休克。早期重度烧伤患者可出现心脏指数、每搏量及心输出量减少等不良情况。上述不良情况的发生与患者发生大量体液渗出，造成其前负荷减少及心肌损伤等有关[2]。随着病情的进展，中晚期重度烧伤患者可出现心率、心输出量及平均动脉压增加等不良情况。

2 右美托咪定在治疗重度烧伤中发挥的作用

2.1 镇静作用

因存在疼痛等生理应激反应，重度烧伤患者可出现呼吸急促、血压升高及恐惧、焦虑等消极情绪。对重度烧伤患者进行治疗时，应控制其疼痛的症状，改善其烦躁情绪，抑制其交感神经系统的过度兴奋，减少其耗氧量，提高其对进行治疗的依从性。朱涛等[3]应用丙泊酚、氯胺酮与右美托咪定对烧伤患者进行治疗，结果显示，手术前15 min使用右美托咪定对烧伤患者进行静脉注射，可减少其丙泊酚、氯胺酮的用量及对其呼吸、循环系统的影响，缩短其术毕至麻醉苏醒的时间，且较少引起恶心、呕吐及躁动等不良反应。代涛等[4]认为，与使用咪达唑仑相比，使用右美托咪定对烧伤患者进行治疗时可准确控制镇静的深度，降低其谵妄的发生率。笔者认为，联用右美托咪定和其他麻醉药对重度烧伤患者进行镇静治疗的效果较好，可抑制其心血管应激反应的发生，维持其血流动力学指标的平稳，且对其呼吸、循环系统的影响较小。

2.2 镇痛作用

因存在皮肤损伤、神经末梢暴露及疼痛感受器敏感性增加，重度烧伤患者可发生创伤后应激障碍，导致其对进行清创、换药的依从性较差，影响其创面愈合。对重度烧伤患者进行及时有效的治疗，可抑制其疼痛感受器神经冲动的释放，减轻其痛苦，阻碍其儿茶酚胺的释放[5]，减少其应激反应及过度氧耗，促进其创面愈合。与联用右美托咪定和常规剂量的舒芬太尼相比，联用右美托咪定和小剂量舒芬太尼对烧伤患者进行治疗的效果无明显差异。联用右美托咪定和舒芬太尼对烧伤患者进行治疗，可减少其舒芬太尼的用量，降低其恶心呕吐、呼吸抑制的发生率。与单用舒芬太尼相比，联用右美托咪定和舒芬太尼对烧伤患者进行治疗后其心率较慢，其收缩压、舒张压较低，其心血管功能较好，其应激状态下的循环负担较轻，其生命体征较稳定[6]。联用右美托咪定和氯胺酮对烧伤患者进行治疗，可减少其氯胺酮的用量，减慢其心率，降低其收缩压，改善其生命体征，降低其视觉模拟评分法的评分，减少其恶心呕吐、呼吸抑制及神经精神症状等并发症的发生[7]。笔者认为，使用右美托咪定对重度烧伤患者进行治疗的镇痛效果较好，可抑制其应激反应的发生，维持其血流动力学指标的稳定，避免其心功能、呼吸系统的功能受到抑制，提高其舒适度，且安全性较高。

2.3 抑制应激反应

重度烧伤患者在进行多次切痂植皮手术期间会发生应激反应。发生应激反应的重度烧伤患者可因内环境改变而导致系统性炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征等并发症，甚至会死亡[8]。使用右美托咪定对实施切痂植皮手术的大面积烧伤患者进行麻醉，可降低其交感神经的兴奋性，抑制其应激反应的发生，减少其儿茶酚胺的分泌量，维持其血压、心率的稳定[9]。李芸芸等[10]认为，手术结束前30 min联用右美托咪定和氟比洛芬酯对烧伤患者进行治疗，可减轻其应激反应，降低其血管紧张素、醛固酮、皮质醇及肾上腺素等应激因子及血糖的水平，抑制其苏醒期应激反应的发生，维持其血流动力学指标的稳定，预防其苏醒期躁动的发生。

2.4 抑制炎症反应

抗感染、抗炎是救治重度烧伤患者的重要措施。重度烧伤患者因存在皮肤屏障功能受损、肠道细菌移位、免疫系统功能受损、吸入性损伤及缺血缺氧等不良情况，可发生全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭等并发症。与使用丙泊酚相比，使用右美托咪定对实施切痂植皮手术的烧伤患者进行治疗，手术结束时、手术结束后12 h、24 h其血浆白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α的水平较低，其白细胞介素-10的水平较高。使用高剂量的右美托咪定对实施切痂植皮手术的烧伤患者进行治疗的效果较好，可降低其炎症细胞因子的水平，有效地抑制其炎症反应。与使用低剂量（0.25 μg/kg）、中剂量（0.5 μg/kg）的右美托咪定相比，麻醉诱导前15 min使用高剂量（1 μg/kg）的右美托咪定对烧伤患者进行静脉泵注，其手术过程中发生炎症反应的程度更轻，其各项血流动力学指标的稳定性较高[11]。与使用0.4 μg/kg、0.8 μg/kg的右美托咪定相比，麻醉诱导前30 min使用1.2 μg/kg的右美托咪定对烧伤患者进行静脉泵注，其血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1及白细胞介素-6的水平较低。这说明，使用右美托咪定对烧伤患者进行治疗，可明显抑制其围手术期炎症反应的发生，且在一定范围内其药效存在剂量依赖性。

2.5 保护心功能

重度烧伤患者可发生多器官功能衰竭，尤其是心功能衰竭。急性期重度烧伤患者可出现心排血量减少。这与患者的血容量减少、血浆中存在心肌抑制因子有关。使用右美托咪定对烧伤大鼠的心肌组织进行处理，可减轻其心肌细胞的凋亡，缩小其心肌组织坏死的面积。这与该药能减轻炎症细胞浸润及心肌细胞水肿有关。使用右美托咪定对烧伤患者进行治疗，可降低其心肌组织中白细胞介素-1、白细胞介素-6及肿瘤坏死因子-α的水平，下调其炎症转录因子kB-p65的表达，减轻其心肌再灌注损伤。与使用咪达唑仑相比，使用右美托咪定对烧伤患者进行治疗后其血清肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I及肿瘤坏死因子-α的水平较低，其超氧化物歧化酶的活性较高，其心肌功能较好[12]。彭晓恩等[13]认为，与使用磷酸肌酸相比，手术前30 min使用右美托咪定对烧伤患者进行治疗，术后其血清中肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I及乳酸脱氢酶的水平较低，其氧自由基产生较少，其全身性炎症反应较轻，其心肌功能较好。笔者认为，使用右美托咪定对重度烧伤患者进行治疗可抑制其炎症反应、氧化应激反应的发生，改善其微循环灌注，保护其线粒体的功能，减少其心肌细胞的凋亡，改善其心肌再灌注，保护其心功能。

2.6 保护肺功能

急性肺损伤是创面＞30%重度烧伤患者最常见的一种并发症。重度烧伤患者一旦发生急性肺损伤，其病情会很快发展为急性呼吸窘迫综合征，危及其生命安全。急性肺损伤的发生与患者存在白细胞介素-2、白细胞介素-6、白细胞介素-10及肿瘤坏死因子-α水平异常、发生全身炎症性微环境紊乱等有关。肖如红等[14]认为，使用右美托咪定对缺血再灌注大鼠进行处理，可降低其肺组织中炎症细胞因子、丙二醛及髓过氧化物酶的水平，减轻其肺组织的炎症反应。使用10 μg/kg、20 μg/kg的右美托咪定对脓毒血症大鼠进行处理，可控制其体内白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α的水平，改善其肺部炎症反应，降低其死亡率。使用右美托咪定对烧伤后脓毒症患者进行治疗，可提高其血氧分压、血二氧化碳分压与吸入气中氧浓度分数的比值，增加其血氧饱和度，改善其氧合指数，保护其肺功能。

2.7 保护肾功能

肾脏是对全身循环情况较为敏感的一个器官。重度烧伤患者可出现有效循环容量不足、肾脏缺血缺氧及血管收缩等情况。与其他器官相比，重度烧伤患者的肾脏会更早出现损伤及相关并发症。联用右美托咪定和其他麻醉药对烧伤后脓毒症患者进行治疗，可降低其血清胱抑素C、肿瘤坏死因子-α的水平，改善其炎症反应，维持其肾动脉灌注压的稳定，增加其尿量，保护其肾功能。无论是否达到镇静剂量，右美托咪定均具有保护肾功能的作用[15]。

3 小结

右美托咪定属于镇静剂。使用右美托咪定对重度烧伤患者进行治疗，可改善其炎症反应及应激反应，减轻其心、脑、肾、肺及肠等器官和组织受到的损伤，阻止毒素对其细胞、器官及系统的损害。深入研究使用右美托咪定治疗重度烧伤的药效、药代动力学、用药时限、用药量及该药与其他麻醉药的相互作用，可为该药的临床应用提供可靠的依据。将来，右美托咪定在治疗重度烧伤所致脓毒症、缺血再灌注损伤及多器官功能障碍方面可能发挥重要的作用。