PRECEDE模式联合康复师早期介入对胫骨平台骨折SchatzkerⅠ～Ⅲ型患者术后膝关节功能康复的影响

朱艳峰，周文娟，郭宗晓，焦岱研

（南通大学附属海安医院/海安市人民医院骨科，江苏 226600）

胫骨平台骨折通常发生于老年骨质疏松患者,或受到高能量创伤的年轻患者,后者常伴有广泛的膝关节软组织损伤,有造成严重并发症及致残致畸的风险[1]。此类骨折累及关节面,部分病例伴有明显关节面塌陷,常规需行手术切开复位内固定治疗。近年来胫骨平台骨折手术治疗效果明显提高,但仍有少数患者遗留膝关节功能僵硬并发症[2],在术后早期通过有效干预措施提高患者功能锻炼依从性,可能是改善膝关节功能的关键[3-5],提高健康宣教与康复干预效果对患者预后至关重要。PRECEDE模式由劳伦斯·格林创立并逐步完善的健康教育与健康促进模式,通过将倾向因素(认知、态度、观念等)、促进因素(服务、政策、资源等)和强化因素(培训、督导、反馈等)等运用于临床教育诊断中,充分利用现有资源,改善患者健康状况[6-7]。有研究对两个中心200名妇女进行骨质疏松预防实验证实,PRECEDE模式可显著提高患者对疾病的自我认识和自身康复锻炼,促进对骨质疏松症的预防行为,显著提高骨密度[8]。国内有学者将PRECEDE模式应用于心肌梗死、心力衰竭、缺血性心脏病、高血压、腰椎融合、髋关节置换等疾病的诊疗过程中,取得良好的效果[9-14]。本研究选择我科2018年6月—2019年12月收治的胫骨平台骨折SchatzkerⅠ～Ⅲ型患者79例,观察PRECEDE模式联合康复师早期介入对患者术后功能恢复的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料胫骨平台骨折SchatzkerⅠ～Ⅲ型患者79例,分为对照组42例和观察组37例。对照组男性22例,女性20例,平均年龄49.5±7.4岁;左侧骨折23例,右侧骨折19例;骨折SchatzkerⅠ型11例,Ⅱ型17例,Ⅲ型14例;受教育程度:本科及以上学历14例,大专16例,高中或中专11例,初中及以下1例;使用智能手机40例,未使用智能手机2例。观察组男性20例,女性17例,平均年龄42.4±7.3岁;左侧骨折11例,右侧骨折26例;骨折SchatzkerⅠ型13例,Ⅱ型14例,Ⅲ型10例;受教育程度:本科及以上学历13例,大专11例,高中或中专学历为11例,初中及以下学历为2例;使用智能手机34例,未使用智能手机3例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准:(1)临床影像检查确诊的新鲜胫骨平台骨折SchatzkerⅠ～Ⅲ型,符合行手术治疗指征;(2)接受切开复位钢板内固定手术(含植骨);(3)患者意识清楚,能接受健康宣教,配合康复训练。排除标准:(1)合并膝关节周围血管神经损伤或严重软组织损伤;(2)术后膝关节需制动不能进行早期功能锻炼者;(3)既往有明显膝关节功能障碍者;(4)合并有其他部位创伤。

1.2 方法

1.2.1 对照组:患者入院后在常规护理的基础上,给予普通健康宣教。护理人员讲解胫骨平台骨折术后功能锻炼的方法要领,嘱患者随时咨询有关临床疑问。术后出院给予患者口头健康宣教,告知相关用药及锻炼事宜,并嘱定期复诊。

1.2.2 观察组:给予PRECEDE模式健康宣教和康复师早期介入。PRECEDE模式健康宣教:(1)倾向因素:护理人员在患者入院时了解其关于骨折术后功能锻炼知识掌握情况,针对其教育程度制定个性化健康教育计划。组织患者及家属观看因术后缺乏有效锻炼所致膝关节粘连、僵硬的图片或视频,达到警醒目的。(2)促成因素:护理人员参与床位医生、康复医师查房,向患者讲述胫骨平台骨折知识、术前及术后功能锻炼步骤等。术后指导患者规范使用抗炎镇痛药物,避免患者因局部疼痛而拒绝功能锻炼;适时与患者沟通交流,帮助患者纾解负面情绪,树立恢复膝部正常功能的信心。(3)强化因素:与康复师联合进行早期康复介入,促进患肢肿胀消退。术前康复训练方法:①抬高肢体:肢体远端必须高于近端,近端高于心脏平面。②电疗法:采用超短波,将装置对准患处,1周内参数设置为无热量,1周后采用微热量,10～15 min/次,6次/周。③光疗法:采用紫外线,将装置对准骨折局部,选择亚红斑量或红斑量,3次/周。④磁疗法:选用脉冲电磁,患肢置于环状磁极中,20 min/次,6次/周。⑤手法治疗:在骨折部位近心端进行按摩,使用向心性手法,15 min/次,6次/周。⑥运动疗法:患处上下相邻两个关节的各个轴位上进行主动运动,必要时给予助力,10 min/次,每日数次;进行固定部位肌肉有节奏的等长收缩训练,10 min/次,每日数次[9-10]。术后康复训练方法:康复师协助患者进行阶梯式膝关节功能锻炼,术后1～2周在康复师的指引下进行膝、踝关节被动屈伸活动,两关节屈伸动作在起始与终止时设置静止5 s,此为一组运动活动,力度控制在患者能承受疼痛的阈值点,5组/次,2次/天,3天/周。术后3～12周由康复师示范,由家属监督患者完成膝关节主动屈伸训练,同时练习坐位、立位。主动屈伸膝关节屈伸活动各持续10 s为一组,力度以肌肉有充分酸胀感为宜,5组/次,3次/天,3天/周。术后6～8周患者取坐位,将3 kg沙袋绑在患肢小腿前外侧中段,缓慢上抬下肢,完成动作的频率、时间同上。术后8～10周将沙袋换为5 kg,10～12周换为7 kg。术后第10周开始指导患者采用助行器进行行走训练。术后3～6月康复医师协同家属共同指导患者完成压腿、深蹲等训练,锻炼强度、频率根据胫骨平台骨折的愈合情况而定。

1.3 观察指标术后1周、1个月、3个月及6个月对两组患者进行相关指标评估。(1)患肢疼痛程度:采用VAS评分,分值0～10分,0分表示无痛,1～3分表示轻度疼痛,4～7分表示中度疼痛,8～10分表示重度疼痛。(2)膝关节功能:采用HSS评分评定,总分100分,由疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、稳定性(10分)组成,总分≥85分为优,70～84分为良,60～69分为中,≤59分为差。(3)日常生活活动能力:采用ADL评分,满分为100分,分数越高表明日常生活能力越强。(4)术后平均住院时间、骨折愈合时间及负重时间。

1.4 统计学处理应用STATA 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后膝关节功能相关指标比较术后随访时间6～8个月,平均6.6个月,均未出现切口感染、皮肤坏死、内固定松动或断裂、骨折不愈合等并发症。术后1周观察组疼痛VAS评分低于对照组,差异具有统计学意义(P=0.008),HSS及ADL评分略高于对照组,但差异均无统计学意义(P＞0.05);术后1个月、3个月观察组VAS、HSS、ADL评分优于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05);术后6个月两组VAS、HSS及ADL评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组术后平均住院时间、骨折愈合时间及负重时间比较观察组术后住院时间6.34±1.62天、骨折愈合时间10.14±0.65周、负重时间4.73±1.06周,分别少于对照组的9.58±2.34天、11.76±0.83周和6.20±0.72周,差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

膝关节周围解剖结构复杂,良好的膝关节功能恢复对于胫骨平台骨折患者重返社会至关重要[11]。胫骨平台骨折术后膝关节僵硬发生的原因主要为髌上囊和(或)髁间窝组织粘连,膝关节周围软组织挛缩,影响膝关节屈伸活动。当骨折复位满意且固定确切后,应尽早进行膝关节功能锻炼,采取有效的护理措施对促进患者术后康复具有积极意义[12]。

常规健康宣教模式一般局限于院内宣教,对出院患者缺乏系统性指导[13]。胫骨平台骨折后施行常规护理模式,患者可能发生关节制动、皮肤水肿、肌肉萎缩等现象,造成膝关节功能恢复不佳,严重者会影响其术后的正常行走[14]。PRECEDE模式不仅提高了患者及家属对疾病的认知,更注重患者自身信念和行为的强化教育,提升自我管理效率,提高家属围手术期的参与率,最终改善患者的生活质量[15]。该模式为患者提供了围手术期全面、动态的医疗指导,在临床治疗过程中发挥重要作用[16]。

胫骨平台骨折患者早期因膝关节肿胀而发生下肢血液循环受阻,术后骨与软组织损伤、粘连等引起关节挛缩与肌力下降,加之长时间卧床易发生肌肉废用性萎缩和关节僵硬等问题[17]。康复医师术前介入可通过针对性锻炼加速膝关节周围肌肉、骨骼、神经、血管恢复;术后康复医师协助患者进行阶梯式膝关节功能锻炼,根据患者恢复情况动态调节锻炼方案,极大地提高了功能锻炼的效率。PRECEDE模式联合康复医师的介入可以加速患者康复。

本研究结果显示,观察组术后1周VAS评分优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。患者接受PRECEDE模式健康宣教后,对术后康复知识的理解更透彻,愿意依从抗炎镇痛治疗,术前、术后康复师指导患者功能锻炼有助于减轻局部组织水肿及疼痛。术后1个月、3个月观察组VAS评分、HSS评分、ADL评分优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),主要原因是医护人员联合康复医师对患者术后功能锻炼进行专业指导,家属在院外长期监督患者进行功能锻炼,有利于防止膝关节腔内粘连及周围软组织挛缩,促进膝关节功能恢复。术后6个月两组膝关节相关功能评分比较,差异均无统计学意义,可能是由于对照组患者术后早期对功能锻炼缺少了解,经过一段时间的自身体验及定期门诊复查与咨询,弥补了康复知识的不足,后期主动积极锻炼,仍取得较好的恢复效果。

总之,PRECEDE模式联合康复师早期介入胫骨平台骨折SchatzkerⅠ～Ⅲ型手术患者能有效减轻疼痛,促进骨折愈合,加快膝关节功能恢复,提高患者日常生活活动能力。