医用弹力绷带在下肢静脉曲张中的辅助治疗

曾 澄，刘凤恩

（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院血管外科，江西 赣州 341000）

1 下肢静脉曲张流行病学与致病因素

下肢静脉曲张是常见的外周静脉疾病之一，在美国，静脉性腿部溃疡约占所有腿部溃疡的70%，每年影响近220万人［1］。2013年新的英国指南中建议所有症状性静脉曲张患者都应转诊至血管外科专科机构，以考虑进行浅静脉干预（Superficial venous intervention，SVI）［2］。周围静脉疾病按血液动力学变化分为血液倒流性病变（单纯性下肢浅静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣功能不全）和回流障碍性病变［下肢深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）］，以上三种疾病均可表现为下肢静脉曲张［3］。下肢静脉曲张多发生在长期站立、久坐、慢性便秘、慢性咳嗽、少动、重体力劳动、妊娠后或其他遗传因素。静脉性腿部症状如腿沉、乏力、水肿、肿胀、夜晚腿部痉挛、疼痛、触痛、灼热、瘙痒等经常出现，严重者可出现下肢肿胀、色素沉着（尤以足靴区为重），甚至出现静脉溃烂而致感染，严重影响患者生活质量［4］。

2 下肢静脉曲张的治疗

2.1 治疗原则 少数下肢静脉曲张患者会进展为严重的皮肤脂肪硬化［5］，因此早期重视并治疗对患者的预后有重要意义。治疗分为保守治疗、辅助治疗、硬化剂注射治疗和手术治疗。保守治疗和辅助治疗能缓解下肢静脉曲张患者的症状［6］，而手术治疗是治疗下肢静脉曲张最有效的方法。

2.2 手术治疗 目前手术治疗主要分为传统大隐静脉高位结扎＋点状剥脱法、静脉腔内激光治疗（Endovenous laser treatment，EVLT）、静脉腔内射频闭合治疗（Radiofrequency endovenous obliteration，RFO）、静脉腔内微波治疗、静脉腔内电凝治疗、静脉曲张微创刨吸术（Tri Vex术）、腹腔镜深筋膜下交通静脉结扎离断术（Subfascial endoscopic vein surgery，SEPS）等，术后患者仍然需要长期进行压迫治疗，防止出现溃疡、DVT和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）等症状。

2.3 硬化剂注射治疗 硬化剂注射疗法在19世纪兴起，由Cassaignss开创并使用，因其费用低廉一时受到患者追捧。主要机制是向曲张静脉内注射化学药物，产生纤维性闭塞，使得曲张静脉萎陷［7］。但由于其有严格的适应症，如局段性静脉曲张、静脉曲张残留复发者等，使其适应范围较小，局限性较大。对于静脉曲张发病机制不了解的操作者，容易发生较严重的并发症，如血栓性浅表性静脉炎，深静脉阻塞等症状。一旦硬化剂从深静脉入血形成血栓，后果不堪设想［8］。但在蜘蛛静脉和网状静脉、阴部静脉曲张中，硬化剂注射疗法仍然是临床治疗的首选方案［9］。

3 医用弹力绷带治疗下肢静脉曲张原理及适应症

3.1 治疗原理 医用弹力绷带治疗下肢静脉曲张的主要原理是压迫治疗，压迫治疗是治疗下肢静脉疾病的关键组成部分［10］，亦是治疗的主流［11］。因此，压迫治疗通常作为下肢静脉曲张最基本的治疗［12］，也是其他所有治疗的基础。目前关于静脉性小腿溃疡患者压迫治疗的共识建议在最初的缓解充血阶段尤其应该使用短弹力绷带或多组分压迫系统［13-14］。澳大利亚依据指南向下肢静脉性溃疡的患者提供压迫治疗补贴，使得当地医疗卫生系统在5年内额外花费2.7亿澳元，但在同一时期节约了14亿澳元成本［15］。研究显示，不管是在下肢静脉曲张的术前或者术后，都需要通过压迫治疗以促进静脉回流，改善侧支反流。穿戴医用弹力袜可以延缓溃疡、色素沉着等的发生，术后使用医用弹力袜、医用弹力绷带、充气加压治疗等可防止血栓形成后产生血栓后综合征（Post-thrombotic syndrome，PTS）等，促进有益的血液动力学效应［16］。就并发症而言，术后短期压迫治疗效果更好，延长压迫时间，疼痛和生活质量有显著改善，但在瘀伤、恢复时间和腿部肿胀方面没有显著差异［17］。在压迫治疗的基础上，加上渐进性抵抗和有氧运动，效果或许会更佳［18］。早期发现患者，就生活方式的改变提供建议，有助于避免高昂的伤口管理和压迫成本、减少护理投入和降低其他并发症的发病率［19-20］。

3.2 压迫治疗的适应症 并非所有下肢静脉曲张的患者都可以使用压迫治疗，如患者合并心力衰竭、动脉硬化闭塞性疾病、踝肱压力指数（Anklebrachial pressure index，ABPI）＜0.5时，压迫治疗为绝对禁忌症。在静脉性腿部溃疡治疗的临床实践指南（Clinical practice guide，CPG）中，建议在计算ABPI以排除重大动脉疾病后，再进行压迫治疗以改善愈合结果，但ABPI介于0.6和0.8之间存在一个不确定和不一致的领域，一些指导方针主张禁止压迫治疗，另一些则主张应减少压迫治疗，证据水平和推荐等级的不一致使得很难在不同的指南之间进行比较［21］。目前有些正在进行的研究对目前的建议进行了挑战，将一些禁忌症转变为潜在的适应症。因此，在国际上关于静脉性疾病的压迫疗法指南中，其相对禁忌症、风险和不良事件并无明确的定义［22］，也无高质量的证据可以作为治疗下肢静脉曲张术后有关压迫的任何建议的依据［23-24］。

4 医用弹力绷带在治疗下肢静脉曲张中的应用

4.1 医用弹力绷带治疗影响因素 压迫治疗的两个主要原则是“创建一个封闭系统，使内部压力在腿部均匀分布”和“根据肢体形状和所用绷带的张力改变界面压力”［25］。后者受到压迫材料单一特性和医护人员操作的影响，如能合理科学的使用医用弹力绷带［26］，可有效缓解患者症状，促进静脉溃疡愈合。在水肿充血缓解阶段，医用弹力绷带有显效作用［27］。压力大小与术后并发症的发生也有直接关系。有研究认为下肢静脉曲张术后使用医用弹力袜的疗效与医用弹力绷带相当［28］，但目前关于两种压迫治疗的优劣并无明确定论。无论是哪种手术方式，术后均需常规使用医用弹力绷带促进静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成、溃疡复发等症状。在弹力绷带缠绕时，设置不同的压力梯度，远心端压力高，绷带紧；近心端压力低，绷带较松，加速静脉血回流。在进行分级压迫的同时，小腿上方的压迫对增加小腿肌泵的功能更为重要［29］。

4.2 医用弹力绷带应用现状 对于下肢静脉曲张术后的患者，不同的压力对患肢术后的愈合作用不一，压力过大可能出现张力性黄色水疱、足部水肿等情况；压力过小又可能会出现术口出血、皮下淤血等情况［30］。一旦发生上述情况，患者依从性将会降低，引起一系列问题，因此，设置适宜的压力梯度需要有经验的医师进行操作。当医用弹力绷带压力达到35～45 mmHg时，可被定义为有效压力［31］。不同的特性，如层数（2层、4层）、延伸性（短拉伸、长拉伸）和临床医生使用不同的包扎手法，对静脉曲张性溃疡的愈合也会产生不同的影响［32］，定制的绷带也会比标准的、无标记的绷带给患者带来最适压力，更易达到目标压力范围［33-34］。“S.T.R.I.D.E.”：一种选择特定按压装置的决策支持系统，结合了材质的特点和临床表现，即：形状（Shape）、质地（Texture）、再 填 充（Refill）、问 题（Issues）、剂 量（Dosage）和病因（Etiology）。该系统强调成功的压迫治疗，不仅要求以上6个因素，还包括患者能够自主的将有效压迫作为日常工作的一部分，从而提高患者依从性［35］。在国际上，由于对绷带分类系统中缺乏国际标准化，对各种压迫治疗的有效性未能达成一致。但在近年来，一种结合弹性系统和非弹性系统给的混合压力系统（Mixed Component Systems，MCSs）在临床实践中，逐渐得到了认可，它同时具有弹性和非弹性压迫的优势：持续的界面压力、缩短愈合时间、减少弹性系统造成的滑脱等，且在提升患者生活质量上有显著效果，不管是在效率还是经济性和舒适性上都具有一定的优势［36-37］。

4.3 医用弹力绷带的优势 传统医用弹力绷带由于在使用过程中往往出现滑脱、压力梯度不适等情况，影响患者治疗效果，经过培训且经验娴熟的医生可以较好把握弹力梯度设置，较医用弹力袜具有其弹力梯度设置灵活的优势，可以根据患者住院期间伤口愈合程度、辅助检查、自我主观感觉等灵活调整压力梯度。在院期间患者依从性强、操作便捷，从而获得良好的接受性与坚持性。由于下肢静脉曲张潜在的老年患者数量的增加，对患者的依从性要求越来越高，尤其在炎热的夏天，这意味着自我管理变得越来越重要［38］。与压力不适的绷带相比，患者自己操作的可调式压缩包扎系统产生的压力更合适［39］。医院应加强医护人员的使用弹力绷带的专业培训，给予患者最专业、合适的压迫治疗，充分考虑患者与治疗相关的主观体验［40］，也要对患者进行下肢静脉曲张疾病的宣教，告知患者疾病给生活带来的影响，以增强患者的主动性和依从性［41］。

4.4 患者的依从性 压迫治疗是治疗下肢静脉曲张的基础治疗，但患者良好的依从性比选择好的压迫技术更重要［42］。患者出院后，大多数患者不能使用医用弹力绷带进行有效的压迫治疗［43］。但在住院期间，弹力绷带是患者首选辅助治疗方案。在对网状静脉和毛细血管扩张进行硬化治疗时，短期使用冰冻绷带包扎的疗效和安全性不逊于传统的医用弹力袜，可显著降低静脉硬化治疗后已知不良事件的发生，如瘀斑、色素沉着和新生血管的形成，这些差异可在泡沫硬化剂注射治疗后7天就会显示出来，并在进一步的动态随访中逐渐增加［44］。在一项基于McGill的问卷进行评估发现，使用弹力绷带后患者静脉性溃疡的症状明显改善［45］。目前一种传统的低成本加压治疗敷料——Unna boot逐渐兴起，它的愈合时间更短，治愈效率更高，患者的依从性较好，符合预期［46-47］。

5 其他辅助治疗在下肢静脉曲张中的应用

5.1 医用弹力袜 医用弹力袜预防腿部静脉性溃疡复发有显著作用，可以将溃疡复发风险降低约50%［48］。对于静脉曲张溃疡患者，在改善症状，尤其是疼痛或疼痛类似的症状方面也有不错的效果［49］。其主要机制为解除肌肉收缩所施加的力量，有利于静脉回流。压迫对微循环的影响包括加速毛细血管中的血液流动，减少滤过；通过增加组织压力增加重吸收，改善回流，从而减少水肿，改善疼痛和溃疡愈合［50］。因其压力梯度均匀，使用简单，与医用弹力绷带比较，无需专业医护人员培训，在下肢静脉曲张患者中广泛使用。患者出院后，建议长期穿戴医用弹力袜，但长期使用医用弹力袜会产生皮肤干燥、连续瘙痒等症状，降低患者依从性［51］。

5.2 静脉活性药物 最近的一项Cochrane系统综述报告了一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验的荟萃分析，该试验调查了几种对慢性静脉疾病（Chronic venous diseases，CVD）治疗有效的药物（如舒血平、希罗司明、地奥司明和羟苯磺酸钙）。结果表明，与安慰剂相比，静脉活性药物对水肿具有显著的有益效果［52］。微粒化纯化黄酮类（Micronized purified flavonoid fraction，MPFF）由90%的地奥司明和10%的其他活性黄酮类化合物（橙皮苷、地奥司明、芳樟素和异鼠李素）组成，是目前最广泛使用和研究的静脉活性药物之一，它能改善静脉张力和收缩性、微循环、营养障碍和静脉溃疡愈合，并减少水肿、炎症、白细胞黏附和激活、炎性介质的产生等。一项涉及1692例患者的荟萃分析表明MPPF对改善腿部疼痛、沉重和肿胀的症状非常有效，且大多数证据都是高质量的。对于合并大型慢性溃疡患者，微粒化纯化黄酮类在辅助压迫治疗上可提供一定帮助［53］。

综上所述，医用弹力绷带在下肢静脉曲张的治疗中占据着重要地位，具有广阔的应用前景。无论是术前还是术后，在排除禁忌证后使用医用弹力绷带，可显著改善患者疼痛等临床症状及提高患者生活质量。同时作为辅助治疗方式，结合其他治疗方式如医用弹力袜、静脉活性药物、渐进性抵抗和有氧运动，治疗效果会更佳。