基于改良新型冰帽技术探讨DHCA脑保护策略的研究

孔丽芸，杨 娟，唐志贤，杜志明，甘景红，付金凤

（赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000）

深低温停循环（Deep hypothermia circulatory arrest，DHCA）技术是当前临床上治疗复杂心脑血管疾病的一项有效辅助手段，但由于术中患者大脑的正常血液供应会出现中断现象，仅采用DHCA技术进行脑保护，仍极易引发中枢神经系统并发症，从而导致患者呼吸机使用时间延长、住院时间延长，甚至可能增加患者的死亡风险［1-3］。因此，加强对DHCA术后脑损伤问题的关注十分必要，并已成为当前心外科、神经科、体外循环科等多学科研究的重点，亟待临床上采取有效措施进行解决。而冰帽创造的低温则可抑制停循环引起的脑缺血缺氧所致的损伤过程，在神经保护方面可以发挥一定积极作用［4-5］。但传统的橡胶冰帽对患者头部骨性突出部位受压保护小，且脑部降温效果多不理想。基于此，本研究就以改良新型冰帽技术对主动脉夹层DHCA患者进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2020年1月至12月收治的30例行主动脉夹层DHCA治疗的患者作为研究对象。纳入标准：患者均伴有一定程度神经功能受损现象。排除标准：排除术前昏迷或脑梗死患者；排除术前耳廓、枕部有压疮者；排除不能完成资料收集者。患者及其家属均知情同意，并签署知情同意书；本研究经过医院医学伦理委员会批准。

将30例患者按照随机数字表法分为对照组和实验组两组，各15例。对照组中男9例，女6例，年龄38～73岁，平均（55.9±3.0）岁；实验组中男10例，女5例，年龄36～75岁，平均（56.3±3.4）岁；两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均行DHCA治疗，对照组在此基础上采用传统冰帽技术进行处理，戴冰帽前巡回护士应先以棉垫或纱布对与冰帽直接接触的耳部、额头、眼部、脸颊、下颌、颈部皮肤进行保护，以防冻伤，然后将自制的冰块进行融冰后，去除棱角，然后放入冰帽中，手术开始后为患者佩戴。

实验组则在DHCA治疗的基础上采用改良新型冰帽处理，改良新型冰帽采用拉拉裤的松紧设计，在满足不同头型患者戴取需求的同时，避免冰帽自行脱落，同时在使用前，需将冰块敲碎后自冰帽灌入口装入，改变传统冰帽的整体结构；开口放置防逆流装置，以防冰水逆流，内层采用柔软的啫喱材质，并在冰帽前额加入体温显示，便于观察患者脑部温度，保证脑部降温效果确切，眼部设计观察孔，便于术中随时观察瞳孔大小及对光反应，顶部加防压疮设计和各种管道凹槽，预防头部气管导管、输液输血管道等造成的压伤现象发生。

1.3 观察指标 （1）以美国国立卫生院神经功能缺损评分量表（NIHSS）评估患者神经功能缺损情况，分值越高表示功能缺损越严重［4］；均由医院具有5年以上临床经验的神经内科医师进行评估。（2）比较两组患者体温变化情况，体温测量均行腋温测量，均由责任护士分别在治疗前后1 h进行测量。（3）比较两组患者血清中IL-6、IL-10、胶质纤维酸性蛋白水平变化情况；分别在治疗前后1 d清晨，空腹状态下抽取患者静脉血5 mL，离心分离血清，各指标均以酶联免疫吸附法进行检测。（4）统计对比不良反应发生情况，包括枕部青紫、压疮等，其中枕部青紫以枕部出现明显的青紫色瘀血状为标准；皮肤出现压之不褪色的局部红斑，发红部位有疼痛、变硬等现象为出现压疮。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS20.0进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NIHSS评分及体温比较 治疗前，两组NIHSS评分及体温比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，实验组NIHSS评分及体温均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组NIHSS评分及体温比较/±s

表1 两组NIHSS评分及体温比较/±s

组别实验组对照组tP例数1515 NIHSS评分/分治疗前14.94±1.2514.85±1.140.2380.407治疗后8.28±0.3611.36±0.6717.898＜0.001体温/℃治疗前39.32±1.2639.54±1.470.4200.339治疗后37.25±0.5638.36±0.347.306＜0.001

2.2 两组血清IL-6、IL-10、胶质纤维酸性蛋白水平比较 治疗前，两组血清IL-6、IL-10、胶质纤维酸性蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，实验组血清IL-6、IL-10、胶质纤维酸性蛋白水平均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清IL−6、IL−10、胶质纤维酸性蛋白水平比较/±s

表2 两组血清IL−6、IL−10、胶质纤维酸性蛋白水平比较/±s

组别实验组对照组tP例数1515 IL−6/Pg·mL−1治疗前89.24±9.3588.36±8.670.2750.393治疗后33.47±4.045.3±4.267.946＜0.001 IL−10/Pg·mL−1治疗前59.45±5.359.66±5.50.1010.460治疗后34.47±5.6842.39±6.823.4730.001胶质纤维酸性蛋白水平/ng·mL−1治疗前1.84±0.261.83±0.360.0000.500治疗后1.53±0.151.73±0.212.4490.010

2.3 两组不良反应发生情况比较 实验组均未出现枕部青紫、压疮等不良现象，对照组中枕部青紫2例，压疮2例，不良反应发生率为26.7%；实验组不良反应发生率低于对照组（χ2=4.62，P=0.032）。

3 讨论

深低温停循环（DHCA）技术为临床上治疗复杂心脑血管疾病常用方式，该技术已经逐渐被应用于复杂型先天性心脏病、颅后窝巨大交通性动脉瘤、获得性主动脉弓疾病等多种疾病的治疗中，可为术中脑保护及其他生命器官保护提供有效帮助［6-9］。单纯DHCA技术行脑保护处理效果尚不理想［4］。主动脉夹层手术难度大，时间长，术中深低温停循环（DHCA）脑保护是手术成功与否的关键指标之一，围手术期脑保护情况直接影响患者预后情况，因此做好患者脑保护，以减少脑损伤现象十分必要［10-11］。以冰帽为代表的体表降温措施可抑制停循环引起的脑缺血缺氧所致的损伤过程，在患者脑保护中发挥了积极作用。但传统的橡胶冰帽对患者头部骨性突出部位受压保护小，且不能保证骨性突出部位获得有效的悬空效果，向内部增加衬垫（如海绵）则可能会影响脑部降温效果，进而难以达到DHCA脑保护的作用［12-13］。且以往在患者头部降温过程中医护人员常选用自制的冰块，用前需要一段时间的融冰作用，去除棱角，再放入冰帽中待用。由于是临时制作冰块，会花费不少时间，对患者的及时治疗造成不利影响；且冰帽内冰块的硬度过大，长时间使用易造成患者头层皮肤压伤；同时传统的冰帽规格单一，包裹性不足，无法良好的包容患者头部［14-15］。另外，橡胶制品的通风效果较差，患者在使用时有较强的不适感；且随着停循环的时间延长，以及术中患者长时间处于被动体位，故而极易增加不良反应的发生风险，不仅会增加患者痛苦，同时还可能会增加感染的几率［16］。此外，传统橡胶冰帽无法观察患者瞳孔情况，对患者生命体征的监测造成不便。

因此，开发兼顾降温效果及对头部软组织保护作用的改良新型冰帽，以改善患者预后十分必要。随着急救医学与临床麻醉学的不断发展，多项研究报道改良新型冰帽在中暑、中枢性发热及颅脑外伤中均有应用，其拉拉裤松紧设计既能满足不同头型患者戴取，不易自行脱落，且可有效避开耳廓；冰帽套的设计则可有效避免床单潮湿；双耳系带设计则能发挥双重固定作用，防脱落冰帽套设计则便于使用后消毒清洁，可有效避免交叉感染；此外，改良新型冰帽无须进行融冰处理，可有效节约操作时间，所采用的冷冻剂材质富有弹性，可无限次冷冻使用，使用方便［17］。此外，温度显示屏的设计则能让护士更直观便捷的观察患者脑部温度，从而有利于及时开展降温工作。本研究对比了传统冰帽和改良新型冰帽在主动脉夹层手术DHCA患者中的应用效果，结果显示实验组患者体温情况、血清IL-6、IL-10、胶质纤维酸性蛋白水平、NIHSS评分及不良反应发生情况均优于对照组（P＜0.05）；提示改良新型冰帽技术相对于传统冰帽技术的应用效果更为理想。其主要是由于主动脉夹层DHCA患者多伴有炎症反应过度激活现象，炎症标志物明显升高，而DHCA配合改良新型冰帽可以发挥更好的治疗效果，有利于稳定患者病情，进一步减轻患者炎症反应。

综上所述，改良新型冰帽能起到较好的降温效果，在预防皮肤冻伤以及压疮现象发生方面发挥一定的积极作用，并有利于减少医护人员工作量。但本次研究中所选取的样本量较小，研究内容有一定局限性；后续临床上仍需开展多中心、多地区、大样本量的深入研究，以进一步证实其临床应用效果。