肋骨骨折的法医学鉴定1例

江倩婷

（宾川县衡一司法鉴定中心，云南 大理 671600）

肋骨骨折是胸部损伤中的常见损伤。直接暴力和间接暴力均可导致肋骨骨折。在法医学鉴定中，对于肋骨骨折的位置、类型、数量的判断均需准确无误，特别是对于隐匿性骨折的判断，需高度重视，掌握肋骨骨折的影像学特征，把握好鉴定时机，防止漏诊、误诊，这对法医司法鉴定人专业知识提出了更高的要求。

1 案例资料

1.1 简要案情 张某，女，49岁。2020年7月5日因邻里纠纷与他人发生争执，后双方发生撕扯，撕扯中致张某受伤。

1.2 病历资料 根据某医院张某的住院病历记载：患者以“被打伤全身多处疼痛，活动受限4 h余”之主诉入院，患者4 h前在田里干活时被他人打伤头部、左侧面颊部、右胸部，活动受限。专科检查：头晕头痛，恶心呕吐，左侧面颊部肿胀疼痛，下颌部张口活动受限，右侧胸部疼痛，胸廓挤压征（+），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，其余未见明显异常。2020年7月7日CT提示：右侧第2肋骨锁骨中线区新发骨折，轻度移错位，相邻区域软组织肿胀；右侧第7肋骨腋中线区陈旧性骨折。2020年8月4日CT提示：右侧第2、7肋骨骨折，骨折部见有骨痂影生长；左侧第5肋骨腋前线部骨折，断端错位。

1.3 法医学检查 自诉回忆当时受伤过程被多人拳脚踢伤右侧胸部，并在撕扯过程中摔伤左侧胸部。至鉴定当日，时感头痛头晕，胸部疼痛。头面部皮肤（−），胸部皮肤（−），双侧胸廓挤压征（+），余（−）。

1.4 因果关系的认定 本案例中张某伤后早期CT片示右侧第2肋骨骨折，断端稍移位，断端锐利，骨折线清晰，符合新鲜骨折征象（图1）；右侧第7肋骨骨折，断端未见明显移位，新旧骨折需进一步检查（图1）；片内所示左侧第5肋骨未见确切骨折征象（图1）。经过一段时间修复，伤后4 w复查，CT片示：①右侧第2肋骨骨折，断端稍移位，断端间见少量骨痂（进入原始骨痂形成期）（图1）；②右侧第7肋骨断端错位较为明显，断端间见少量骨痂生长；右侧第2、7肋骨痂生长量大体一致，根据骨折愈合规律（骨痂量生长情况），骨折断端前后变化特征，右侧第7肋骨陈旧性骨折的诊断不成立，右侧第7肋骨属于新鲜骨折，系外伤所致（图1）；③左侧第5肋断端稍重叠移位，断端间骨痂生长不明显（图1），对比前后CT片，结合案情调查，左侧第5肋属轻微（隐匿性）骨折，由于咳嗽、呼吸以及体位改变时，导致肌肉牵拉或外力使断端移位，断端重叠移位明显，外力牵拉作用大，以至骨痂生长不明显，可以推断左侧第5肋骨系外伤所致属于新鲜骨折。根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.4b）之规定，张某右侧第2、7肋及左侧第5肋新鲜骨折的损伤程度构成轻伤二级。

图1 肋骨骨折CT征像

2 讨论

2.1 肋骨骨折漏诊、误诊原因 医学影像学是检查肋骨骨折的主要方法，其中CT检查在肋骨骨折中的诊断价值较高，是目前肋骨骨折最精确的检查方法。但是，在实际工作中，运用CT诊断肋骨骨折的结果中，仍然会出现少数的漏诊、误诊现象，导致临床学诊断结果与法医学鉴定结果之间存在一定差异，笔者认为一方面是因为肋骨特殊的解剖结构，导致CT摄片中出现重叠阴影，使CT图像不够清楚，无法反应肋骨骨折真实情况［1］。另一方面，隐匿性骨折是导致漏诊、误诊的主要原因之一。隐匿性骨折主要是指那些骨折线相对较细且骨折断端未出现分离和错位，在早期的CT图像中很难观察到该部分肋骨是否发生骨折。常规X线或者CT片检查难以发现或者难以及时发现，经过一段时间或者用其他影像学方法才能发现的骨折。另外，阅片医师诊断经验不足或阅片不仔细，导致临床学诊断结果出现漏诊、误诊的现象，加之法医司法鉴定人过度依赖早期影像学检查结果，未与后期影像片进行对比分析而过早的做出鉴定意见，从而导致错鉴、漏鉴。

2.2 肋骨骨折法医学鉴定要点 胸部损伤是法医学鉴定工作中常见的损伤，常常会在损害案件、交通事故、工伤案件中碰到肋骨骨折的情形，伤后早期的影像学检查容易出现漏诊、误诊，这与肋骨的解剖结构、骨折愈合过程、影像学检查手段［2］以及阅片者影像学专业知识水平等多方面因素有关。各种原因导致的肋骨外伤往往涉及人身损害及赔偿，如何准确的进行法医学鉴定，关乎原被告双方的合法权益。因此，笔者根据自身经验总结了以下几点法医学鉴定要点：①明确胸部外伤史。首先通过损伤后最初的病历资料确认胸部是否存在直接暴力或间接暴力，但是临床医生往往只关心临床诊断和治疗，对损伤当时的情况与本次外伤的因果关系缺乏认识与相应记载，病历资料上只有骨折部位，没有相应的体表损伤的描述［3］，甚至有时会出现肋骨骨折体征与病历记载的临床表现不一致的情况。因此，应详细询问当事人受伤时间、受伤部位及受伤过程，必要时调取办案机关的调查记录材料。②胸部X线片或CT骨折可见骨折影像。为了避免隐匿性肋骨骨折漏鉴、错鉴情况的发生，根据肋骨骨折愈合的变化规律，正确把握鉴定时机显得尤为重要。肋骨骨折在伤后6 h至2 w内会产生血肿炎症肌化期；伤后4～8 w为原始骨痂形成期；伤后8～12 w为骨痂改造塑形期。因此。对于肋骨骨折法医影像学复查的时间建议在伤后4～8 w最为适宜［4］，这就要求法医鉴定工作者不能完全依赖医院的医学影像诊断报告作出鉴定意见，须结合损伤当时及后期影像学检查片进行细致分析，同时结合实际情况，适当延长鉴定时机，并要求当事人提供足够随访影像资料，确保正确区分新旧骨折以及骨折数量，避免因过度依赖临床学检查结果，而造成漏鉴、错鉴。同时也要求法医工作者具有较高的影像学专业知识，为办案机关提供最科学准确的鉴定意见。