颅骨内生标记定位法在高血压脑出血显微手术中的应用

沈建华，海 舰，史 俊*

（1东台市人民医院神经外科，江苏 224200；2上海市同济医院神经外科）

药物和手术是目前高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）的主要治疗手段，随着神经影像学的进步和显微外科、微侵袭技术的发展，现今颅脑手术更加安全、精细，能及时清除血肿，缓解神经压迫症状，减轻继发性脑水肿，缓解严重颅内高压及脑疝，降低继发性脑损伤和神经功能障碍程度。合理的定位方法可以缩短手术时间、减少术中损伤，颅骨内生标记定位法操作简单、易掌握，使得高血压脑出血显微手术前定位准确、快捷。本文回顾性收集东台市人民医院神经外科2016年3月—2019年7月采用颅骨内生标记定位法行骨瓣开颅显微手术清除血肿的27例高血压脑出血患者的临床资料，评价该定位法的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 高血压脑出血患者27例，其中男性13例，女性14例；年龄40～82岁，平均61岁；既往有糖尿病史3例，脑出血史2例，脑梗死史1例。脑出血发生与手术时间间隔2～10 h，平均6 h；多田公式计算出血量30～110 mL，一处出血24例，多处出血3例，基底节区出血24例，大脑皮层区出血3例。意识状况分级[1]:Ⅱ级（嗜睡或朦胧、伴不同程度偏瘫和/或失语）9例，Ⅲ级（浅昏迷、偏瘫、瞳孔等大）3例，Ⅳ级（昏迷、偏瘫、瞳孔等大或不等）7例，Ⅴ级（深昏迷，单或双瞳孔散大）8例。

1.2 手术方法 均在气管插管静脉麻醉下进行手术，8例因术前已有脑疝症状需减压而采用标准大骨瓣进颅，其余19例选用马蹄形小骨瓣或翼点入路，按头颅CT显示的颅骨内生标记（枕内隆凸、蝶骨嵴、颞骨岩部等）结合大脑特殊部位的头皮投射标记（大脑侧裂、中央回、中央前回、中央后回等）进行血肿定位。翼点入路:根据血肿中心与中颅底CT扫描层面数量及层间距，计算两者距离，术中可使用带有刻度的脑压板进行测量确认，选择相应高度的侧裂入路。马蹄形小骨瓣入路:如CT片提示血肿中心与侧裂距离较远，选择侧裂入路可能导致血肿清除不彻底，脑组织过度牵拉，应根据血肿中心与蝶骨嵴和枕内隆凸的距离，计算其与侧裂的距离，选择相应高度的脑沟间隙入路。明确血肿位置后，星形切开硬脑膜，选择合适的大脑皮层沟回入路或侧裂入路，小切口切开岛叶进入血肿腔，轻缓吸除血肿。使用小功率、滴水双极电凝找到出血点，合理处理血肿残腔[2]。

2 结 果

术后动态CT观察，术后6 h内血肿残留小于10%22例，血肿残留10%～20%4例；发生再出血1例，于术后10天术区邻近部位出血，行再次开颅手术，该患者有多次脑出血史。出院后以电话及门诊方式随访3～6个月，按日常生活能力量表（ADL）评价:Ⅰ级（完全恢复日常生活）11例，Ⅱ级（部分恢复日常生活或可以独立进行家庭生活）4例，Ⅲ级（需人帮助，扶拐行走）3例，Ⅳ级（卧床但保持意识）5例，Ⅴ级（植物生存状态）4例，无死亡病例。

3 讨 论

高血压脑出血治疗包括内科保守治疗和外科手术治疗，外科手术治疗历经一系列的发展过程，从开颅手术到微创手术、微侵袭手术，从粗略定位到三维定位，微创手术从硬通道发展到定向软通道，开颅手术也从显微技术发展为小骨瓣或锁孔微损伤清除血肿。每种方法都有优点和不足，应综合考虑患者病情、机体状况、经济等方面因素，确定是否手术治疗、手术术式，设计个性化的治疗方案是高血压脑出血外科治疗的趋势[3]。

高血压脑出血往往是急诊入院，术前无法进行充分准备，血肿精确定位成为手术治疗的难点。血肿定位常用手段有CT片定位，CT引导、标志物定位，B超引导，立体定向定位，神经内镜和神经导航，这些方法有的定位不准，有的存在着图像质量差、深部病变显示困难等缺点。

颅骨内生标记对血肿定位具有明显的优点:（1）利用普通头颅CT显示颅骨内生标记，结合大脑特殊部位的头皮投射标记进行对血肿中心定位，与CT片定位法、CT引导、标志物定位法相比，不受基线影响，即使基线不标准的CT片仍可用于定位，不需要在头皮表面作标记，具有迅速、简便、快捷的优点。（2）与立体定向定位、神经内镜、神经导航等方法相比，颅骨内生标记定位法无需特殊设备，降低检查、手术费用，可以准确、简便、快捷、立体定位，降低了手术操作难度。术前根据CT片测量血肿中心与中线的距离或血肿中心与脑皮层的距离，即可计算血肿在大脑的左右位置（深度）；根据中颅底或颞骨岩部测量血肿中心与颅底的距离，可计算血肿中心在大脑的上下位置（矢状位）；根据蝶骨嵴和枕内隆凸与血肿中心的距离，可计算血肿在大脑的前后位置（水平位）。根据血肿中心与侧裂血管的距离选择合适的沟回间隙或经侧裂进入血肿腔进行血肿清除。本研究结果显示，术后6 h内血肿残留小于10%22例，血肿残留10%～20%4例，术后再出血仅1例。随访3～6个月，ADL量表评价为Ⅰ级11例，Ⅱ级4例，Ⅲ级3例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例，无死亡病例。说明颅骨内生标记定位法在高血压脑出血显微手术前定位准确、快捷，有利于血肿清除。

术中操作的体会:（1）吸引器使用:角度和吸力的选择非常重要，既要尽可能多地吸除血肿，又要避免损伤脑组织和血管。对已凝固的血肿不可强行高吸力清除，可用生理盐水缓慢冲洗，加快血肿剥离，使得血肿清除变得容易。（2）使用小功率、滴水双极电凝:既可达到满意止血，又能避免高温对脑组织的损伤。（3）合理处理血肿残腔:血肿清除后大部分患者脑皮层会塌陷，塌陷超过1 cm时可以判断已充分减压。减压后的血肿残腔处理确当可以大幅度降低术后发生颅内再出血和颅内感染的几率。处理血肿残腔时注入可吸收止血流体明胶具有以下优点:（1）可吸收止血流体明胶具有流动性，注入后不会残留死角，术后颅内积气少，降低颅内感染机会。（2）可吸收止血流体明胶具有止血作用，早期对血肿腔壁有较好的支撑作用，减少因脑组织过度塌陷而牵拉血管发生断裂出血的可能。（3）短时间内吸收，在术后脑水肿高峰期到来时不会加重颅内压升高。