Wiltse入路结合TLIF治疗腰椎退变性疾病效果观察

王立新，吕书军*，洪 晔，陈 亮，顾 勇

（1南通大学附属海安医院骨科，江苏 226600；2苏州大学附属第一医院骨科）

腰椎退变性疾病包括腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症等，患者出现腰痛及下肢痛等症状。传统后正中入路手术方法，如常规后正中入路（PLIF）、经椎间孔椎体间融合术（TLIF）等需要广泛剥离椎旁肌并长时间强力牵拉撑开，以便置钉、减压及融合内固定，对软组织损伤极大，可引起术后椎旁肌萎缩、纤维化，患者长期腰背部痛，导致腰椎手术失败综合征，降低手术疗效[1]。1968年WILTSE等[2]提出从多裂肌与最长肌的肌间隙进行手术，钝性分开肌肉后暴露脊椎关节突，可以减少对椎旁肌的剥离和牵拉，具有术后恢复快、创伤小、疼痛轻等优点。近年来随着微创理念的普及，椎旁肌间隙入路逐渐应用于临床，尤其在脊柱骨折、腰椎退变性疾病中取得良好的疗效。本文选择我院2015年10月—2018年12月收治的腰椎退变性疾病患者48例，比较经椎旁肌间隙入路（Wiltse）结合TLIF与常规PLIF治疗腰椎退变性疾病的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腰椎退变性疾病患者48例，均有明确的手术适应证。随机分成Wiltse+TLIF组和PLIF组各24例。Wiltse+TLIF组中男性11例，女性13例；年龄46～68岁，平均57.8±9.1岁；腰椎管狭窄症10例，腰椎间盘突出症11例，腰椎滑脱症3例。PLIF组中男性9例，女性15例；年龄49～76岁，平均61.5±9.4岁；腰椎管狭窄症10例，腰椎间盘突出症8例，腰椎滑脱症6例。两组性别、年龄、病种比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法（1）Wiltse+TLIF组:患者全麻，俯卧位，透视定位手术节段，体表标出双侧上下椎弓根位置，将两侧椎弓根体表位置连线标记为手术切口。常规消毒铺巾，沿标记线作双侧纵切口，依次切开皮肤、皮下组织，分离显露腰背筋膜。沿棘突旁约2.5 cm处纵行切开腰背筋膜，找到多裂肌与最长肌肌间隙，钝性分离，暴露横突及关节突关节外侧。显露椎弓根进针点，依次置入双侧椎弓根螺钉，透视确认位置良好。然后在神经症状明显一侧切开关节突关节，切除该节段上位椎体的下关节突和下位椎体的上关节突，咬除下方的黄韧带、硬膜外脂肪，经椎间孔显露椎间盘。尖刀切除后外侧纤维环，髓核钳取出髓核，铰刀和刮匙去除终板的软骨板。将处理好的骨粒放置于椎间隙前侧并打实，将合适的融合器放置于椎间隙中央部位，透视确认融合器位置良好后，安装连接棒、螺母，再次透视确保腰椎生理弧度、内固定位置满意。反复冲洗切口，术野彻底止血，两侧各留置一根负压引流管经皮肤戳孔引出，逐层缝合切口。（2）PLIF组:C臂X线机透视确定手术节段，行后正中入路手术切口。沿棘突行骨膜下剥离椎旁肌，暴露椎板、双侧关节突，置钉、减压、融合、止血、冲洗，置引流管，关闭切口。

1.3 术后处理 两组患者术后常规使用抗生素2 d，脱水剂和激素3～5 d。根据引流量于24～48 h拔除负压引流管，根据患者耐受程度积极行直腿抬高训练，术后10～12 d拆线，卧床1个月后腰围保护下床锻炼。3个月内禁止弯腰搬重物等负重活动。

1.4 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后引流量，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估两组患者术前及术后3 d、1个月、6个月时疼痛程度。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

Wiltse+TLIF组手术时间、术中出血量及术后引流量分别为102.56±1.67 min，70±1.43 mL及68.45±8.72 mL，小于PLIF组的164.23±1.03 min，165±4.23 mL及146.50±1.42 mL，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d、1个月、6个月两组VAS评分均较术前明显降低，且Wiltse+TLIF组术后各时间点VAS评分均低于PLIF组，差异均有统计学意义（P<0.01）。随访时间12～24个月，平均13.2±4.1个月，两组均无失访病例，术后均无并发症发生。影像学检查显示所有患者椎体间植骨融合良好，内固定无断裂、松动，椎间融合器无明显下陷及移位，椎间隙高度无明显丢失。

3 讨 论

本文结果显示，Wiltse+TLIF组手术时间、术中出血量及术后引流量小于PLIF组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3 d、1个月、6个月Wiltse+TLIF组VAS疼痛评分低于PLIF组，差异均有统计学意义（P<0.01）。说明Wiltse入路结合TLIF技术治疗腰椎退变性疾病，具有术程短、损伤小、腰椎稳定性破坏小等优点，疗效优于单用PLIF。这与Wiltse+TLIF术式具有以下优点有关:（1）经多裂肌与最长肌肌间隙暴露，无需大范围剥离椎旁肌，显著减少损害和出血，并保留椎旁肌的基本生理功能，降低术后腰痛等并发症[3]。（2）直接暴露上下关节突及横突，置钉定位准确、方便，可明显缩短手术时间、减少术中出血；切除单侧关节突关节，保留对侧关节突关节、棘突及棘间韧带，对腰椎稳定性破坏小[4]。（3）经椎间孔进入椎管，对硬膜囊及神经根干扰小，有效降低硬脊膜撕裂、神经根过度牵拉损伤的风险。（4）该入路创伤小，术后引流量少，术后恢复快，可早期功能锻炼。Wiltse+TLIF术式也存在一些缺点:（1）手术适应证较后正中入路窄，主要适用于无明显神经压迫症状的退行性腰椎疾病，或仅有单侧神经症状，单侧减压即可达到预期手术效果的病例。对于需行全椎板减压的疾病，如严重腰椎管狭窄、Ⅱ度及以上腰椎滑脱、中央型或脱垂型椎间盘突出症以及突出椎间盘钙化等，因Wiltse+TLIF暴露范围小易造成减压不彻底，选择时应慎重[5]。（2）背部肌肉发达的年轻患者和肥胖患者可因暴露区域小，造成操作困难，手术时间延长；L5/S1节段病变有时因髂骨及骶棘肌走行而不易暴露清楚[6]。

行Wiltse+TLIF应注意:（1）钝性分离椎旁肌间隙时应结扎或切断肌间隙走行的小血管，勿暴力分离，以减少出血量，保证清晰术野。（2）减压侧椎弓根螺钉置入后会阻挡手术视野，最好先减压再置入.我们的经验是置钉透视位置良好后取出椎弓根螺钉，置入一枚皮质骨螺钉作为标记。（3）腰椎滑脱症不强求提拉复位，只需充分减压，原位融合即可[7]。（4）老年患者往往合并骨质疏松，易导致内固定失效或医源性骨折，可使用骨水泥钉或钉道灌注骨水泥增强把持力[8]。

综上所述，Wiltse入路结合TLIF治疗腰椎退行性疾病，具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛缓解效果好等优点，值得临床推广应用。