十二指肠后壁穿孔一例及诊治策略

邢国强,运涛, 天津市第五中心医院普外科 天津市 300450

0 引言

十二指肠后壁穿孔现在在临床中已极为罕见,并且其临床表现不典型,易导致其误诊或漏诊,因此在病人明确诊断及正确治疗时,患者已经发展到感染性休克、多器官功能障碍等阶段[1],同时十二指肠后壁穿孔近年来国内外文献报道罕见.为提高诊断与治疗,现就我院收治的1例十二指肠后壁穿孔患者,结合文献复习着重讨论十二指肠后壁穿孔的临床诊治策略,报道如下.

1 病例简介

患者男,56岁,因“腰痛、下腹胀痛18 h,加重4 h”于2020-05-20入院.患者入院前18 h无明显诱因出现腰痛伴下腹胀痛,于附近诊所治疗(具体治疗方案不详),12 h前出现疼痛加剧,伴恶心、呕吐,于当地医院输液治疗(盐酸莫西沙星、兰索拉唑),4 h前症状更加严重,转来我院.否认高血压、糖尿病、消化道溃疡等病史.入院体格检查:无发热,脉搏101次/分,呼吸30次/分,血压91/60 mmHg,痛苦面容,气促,肺部呼吸音粗,心律齐,右侧腹部呈板状,压痛伴反跳痛,右侧阴囊及腹股沟管压痛,肠鸣音弱,2次/分,其他体征阴性.

辅助检查:血常规示“白细胞计数3.74×109/L,中性粒细胞百分比81.18%,红细胞计数5.28×1012/L,血红蛋白156.9 g/L,血小板206×109/L,C反应蛋白55.10 mg/L”,前降钙素6.13 ng/mL(＜0.5),肾功能提示“尿素11.46 mmol/L(3.2-7.1),肌酐154 μmol/L(58-110)”.

急诊实施腹部螺旋CT平扫,临床仔细阅片后(图1-3)认为存在腹膜后空腔脏器的穿孔可能,但无法确定确切病因,鉴于患者存在感染性休克、腹膜炎体征,遂急诊行剖腹探查术.

2 最终诊断

最终诊断:十二指肠后壁溃疡穿孔,感染性休克.

3 治疗

患者具备手术指征,急诊行剖腹探查术,术中分离右侧结肠旁沟腹膜,见升结肠后壁大量脓苔附着,并可见结肠系膜与腹膜后脂肪组织因胆汁浸润呈黄染改变(图4),进一步kocher切口游离十二指肠降部探查见降部后外侧壁一穿孔,直径约0.5 cm,周围组织质软,未触及明显肿物,考虑溃疡穿孔,取部分穿孔旁组织送病理(图5),术中决定行单纯穿孔修补加空肠营养管置入术,术毕于穿孔旁置入引流管2枚,盆腔置入引流管1枚分别于右侧腹引出,同时行右侧腹股沟切开引流术,术中切开提睾肌后见精索内脂肪组织坏死,清楚坏死组织.术后病理回报:粘膜急慢性炎症,局部固有肌层平滑肌穿插于十二指肠腺之间,符合溃疡周边组织.

术后给予禁食禁饮、抗感染、营养支持治疗,患者术后第10日开始出现高热,第12日腹腔引流管内引出消化液,考虑存在消化道瘘可能,再次急诊行剖腹探查术.术中探查见原穿孔周围组织附着皂化斑,周围多量脓性液体集聚.遂行胃造瘘加十二指肠穿孔处造瘘加空肠造瘘术.

术后继续禁食禁饮、营养支持、抗感染治疗,局部冲洗引流,分别于术后7 wk拔除小肠营养管,术后8 wk顺序拔除胃造瘘管、小肠造瘘管及十二指肠造瘘管.

4 结果和随访 治疗效果和术后随访

患者经过手术治疗,结合营养支持及抗感染治疗后,病情好转,于2020-08-04痊愈出院.术后随访患者3 mo,目前劳动能力尚可.

5 讨论

图1 CT示腹膜后气体溢入肝右后叶(细箭头所示)及纵膈内(粗箭头所示).

图2 CT示右肾周围可见气体影.

图3 CT示右侧腹股沟区可见气体影及炎性改变.

图4 术中见腹膜后脂肪组织黄染.

图5 术中见十二指肠穿孔处.

十二指肠是胃液、胰液、胆汁的共同引流通道,其能在十二指肠内互相激活,因此对于十二指肠的创口有分解作用,这也导致对十二指肠的处理非常困难.十二指肠后壁穿孔是临床中比较复杂的急腹症,临床发病率低,积累的经验较少,目前的教材对其未有详细的描述,导致其术前诊断困难,术中治疗方式选择不规范,术后恢复慢,因此十二指肠后壁穿孔有较高的病死率.这就亟须我们对此病的诊断、手术方式选择以及围手术期的管理给予足够的重视.

5.1 诊断困难,易导致误诊及漏诊 十二指肠除球部外,其余部分均位于腹膜后,称为腹膜后位器官.因此消化液溢出至后腹膜,并沿后腹膜间隙向上、向下浸润,甚至沿下腔静脉向上可达后纵膈,向下沿生殖血管可达腹股沟区.而腹膜后的感觉神经较腹腔内迟钝,导致患者临床症状、体征不太典型,难以做出迅速诊断.本例患者发病初期,辗转就诊于两家医院,均以单纯胃炎给予内科治疗,未予足够重视,至我院就诊时,患者已有感染性休克表现,也说明此病术前诊断的困难.

文献报道[2],时间较长者,腹膜后积液、积气可扩展至右肾旁前间隙和右髂窝而引起“转移性”右下腹痛,易误诊为急性阑尾炎发作.立位腹平片一般无典型征象,而腹部CT检查可见腹膜后积气.本例患者腹部CT检查可见肝右叶后方、右肾周围、右腹股沟管内有游离气体并伴炎性改变.因此对于急腹症患者除仔细询问病史及体格检查外,应常规行腹部CT检查,以提高诊断准确率.另Sezgin等[3]对十二指肠后壁穿孔的超声表现也作出了总结,其发现肝和右肾之间均出现伴声影的强回声区,右肾被包围在其中而未能被发现,被称为“右肾隐匿征”,亦为诊断腹膜后积气的证据之一.这也提示我们对于患者观察期间,可密切复查床旁超声,并注意此征象.同时我们不能因患者腹膜炎轻且局限就一味的给予保守治疗,本例患者因就诊时间长至手术时已出现腹膜后及结肠壁组织腐败样改变,导致患者病情延误、手术创伤大及术后恢复慢等情况.

5.2 十二指肠后壁穿孔的手术方式选择 由于十二指肠后壁穿孔的特殊性,致目前在手术方式的选择上仍相当棘手.对于前壁溃疡穿孔时,往往仅需考虑单纯穿孔修补或彻底性手术两方面.但是对于后壁穿孔,我们需要综合考虑穿孔的位置、大小、周围组织条件以及患者的全身状况等,结合每个病人的条件而选择合适的手术方式.以往有学者[4]主张对非损伤性十二指肠降部穿孔,首选十二指肠旷置加十二指肠造瘘术,该术式即切除了胃酸区,又引流了十二指肠液,有利于穿孔的愈合.但该手术存在手术时间长,且患者手术时多已存在全身状态差等情况,无法耐受复杂的手术.

遵循损伤控制的原则,以及近年来质子泵抑制剂的应用,消化道溃疡的内科治疗效果肯定.对于消化道溃疡穿孔的治疗方式已经逐渐向微创化转变,要求我们在治疗疾病的同时,也需要保证患者远期的生活质量.随着治疗观念的转变,单纯穿孔修补术已逐渐成为治疗溃疡穿孔的主要治疗方法[5,6].基于此,十二指肠后壁溃疡穿孔治疗的重点在于预防和治疗十二指肠瘘的发生.近年来,Hassan三管减压法应用较为广泛,即胃造口、空肠近端造瘘管行十二指肠减压,空肠远端造瘘管行肠内营养,可同时满足减压、引流和营养支持的双重目的,促进伤口愈合[7-9].本例患者第一次手术时在排除穿孔周围及远端器质性病变时,选择了穿孔单纯修补加胃管调置穿孔远端加空肠营养管置入术,但术后患者出现谵妄,自行拔除胃管,术后12 d时穿孔处再次发生瘘.二次手术证实穿孔处未愈合立即加做胃造口、十二指肠近端造口,同时由于二次手术时腹腔感染重,局部组织条件差于十二指肠瘘口处放入引流管减压治疗[10]而得到治愈,因此对于十二指肠后壁溃疡穿孔手术的重点不仅在于创面的修补,更应重视十二指肠旁及肠腔内的引流、减压,减少肠瘘的发生.

5.3 重视术后引流 因十二指肠肠壁薄、血供差、愈合能力不及胃和小肠,同时十二指肠内消化液对创口的分解作用加上十二指肠接收大量的胃液、胆汁以及胰液,十二指肠内的压力较高,这些因素明显导致十二指肠穿孔修补术后漏的发生率增加.有报道指出[11]部分患者术后漏发生后经过充分引流创口可愈合.但是对于引流管类型的选择,笔者体会普通橡胶管引流效果较双套管引流效果差.本例患者在二次手术时穿孔旁的引流管已因感染腹腔大量的纤维素渗出物几近堵塞致引流不畅,而持续冲吸状态的双套管可以保证渗出液和渗液的吸出,同时避免管腔的堵塞.因此我们需要确保引流的安全性、重视引流的有效性以及选择恰当的引流物.

6 结论

十二指肠除球部外,其余部分均位于腹膜后,因此后壁穿孔时消化液溢出于后腹膜,导致患者临床症状、体征不太典型,对于急性腹痛患者,建议尽快完善全腹CT检查明确诊断.对于十二指肠后壁穿孔的患者主张尽快手术治疗,术中应重视预防和治疗十二指肠瘘的发生.其中Hassan三管减压法应用较为广泛,此术式同时遵循损伤控制原则,应当在此类急症中积极推广.