瑞香素改善结肠炎疗效的临床观察及机制初探

胡红锋,詹雅珍,丁金囡,郭绿云,金伟芳,章兴华, 绍兴市中心医院消化内科 浙江省绍兴市 312000

0 引言

结肠炎是由各种原因引起的结肠炎症性疾病,其中溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)发病率较高,是最常见的结肠炎之一,可引起腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等,且病程漫长,常反复发作,严重影响患者工作、生活,治疗难度较大,因此研究其安全有效疗法意义重大[1].目前西医处理UC常采用美沙拉嗪、益生菌等,能在一定程度上缓解患者临床症状[2,3],但笔者长期临床工作经验发现,单纯依赖美沙拉嗪、益生菌部分患者难以获得满意疗效.长白瑞香辛、温,归心、肝、肺三经,可舒筋活络、活血化瘀、消肿利咽等.瑞香素提取自长白瑞香,为我国首创的新药,因具有扩张冠状血管、增加冠脉血流量、减少心肌耗氧量等作用,被用于冠心病、闭塞性血管疾病的治疗[4].新近的研究发现,瑞香素还具有抗炎、抗细胞凋亡的功能[5].本研究前期小样本量的预试验表明,瑞香素应用于以慢性炎症为特征的UC患者,具有有效性与可行性,但仍需大样本量、前瞻性报道的进一步论证.研究表明,肠道菌群失调、调节性T细胞(regulatory T cell,Treg)/辅助性Th17细胞(The helper 17 cells,Th17)失衡、在UC发病与病情进展中起到重要作用[6,7].而瑞香素能否通过以上两途径改善UC尚不明确.鉴于此本研究选取108例UC患者,首次从调节微生物群组成和Treg/Th17平衡等角度,探讨瑞香素治疗UC的疗效及机制.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2017-06/2019-11我院收治的108例UC患者,简单随机化分为两组,各54例,两组年龄22-66岁.组间年龄、性别、体质量指数、病程、饮酒史、吸烟史、病变位置、改良Truelove疾病严重程度、合并疾病等资料均衡可比(P＞0.05),见表1.本研究获我院伦理委员会审核通过,患者充分知情同意,并自愿签署同意书.纳入、排除标准:(1)纳入标准:西医符合UC诊断标准[8]; 处于疾病活动期; 中医符合湿热瘀阻证诊断标准[9],主证见腹部冷痛、腹泻黏液脓血便、里急后重,次症见肛门灼热、口干口苦、小便短赤,舌红苔黄厚腻或舌淡红苔薄黄,脉弦细、滑数、濡数,具备主症及≥1项次症即可确诊; 入组前2周无相关药物治疗史; 无相关药物过敏史; 年龄≥18岁; 改良Truelove疾病严重程度为轻中度患者; (2)排除标准:合并结肠癌者等恶性肿瘤者; 哺乳期、备孕期、妊娠期患者; 伴有肠穿孔者; 中毒性巨结肠者;肠梗阻者; 过敏体质者; 认知障碍、精神疾患者; 肝肾功能不全者.

1.2 方法

1.2.1 对照组:给予西医常规治疗.美沙拉嗪肠溶片(葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司,国药准字H19980148) 1.0 g/次,4次/d,口服; 双歧杆菌四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司,国药准字S20060010) 420 mg/次,3次/d,口服.

1.2.2 观察组:在对照组基础上加用瑞香素胶囊(长春迪瑞制药有限公司,国药准字H22024495) 0.45 g/次,3次/d,口服,餐后服用.两组均治疗3 mo.

两组均在治疗前告知患者干预目的、意义,并告知患者严格遵医接受治疗,疗程完成后,先对患者用药情况进行一对一评估,若有不遵医用药者,予以剔除.

1.2.3 临床疗效评价[9]:主证见腹部冷痛、腹泻黏液脓血便、里急后重,次症见肛门灼热、口干口苦、小便短赤,均采用0、1、2、3分评分法,依次表示无、轻、中、重度,总积分取各项之和,疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%.临床缓解:疗效指数≥95%; 显效:疗效指数70%-94%; 有效:疗效指数30%-69%; 无效:疗效指数＜30%.总有效率=(临床缓解+显效+有效)/总例数×100%.

1.3 观察指标 (1)比较两组治疗后总有效率; (2)比较两组治疗前后Baron内镜评分[10]、Geboes黏膜组织学评分[11]、改良Mayo活动指数[12]:其中Baron内镜评分范围0-3分,Geboes黏膜组织学分为0-5级,两者分值越高,黏膜愈合越差; 改良Mayo活动指数包括腹泻、出血、黏膜表现、医师评估病情,共12分,分值越高,病情越严重; (3)比较两组治疗前后肠道菌群分布:大肠杆菌、肠球菌、拟杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌,采集新鲜粪便标本,采用光冈氏法分析; (4)比较两组治疗前后Treg/Th17平衡变化:CD4+CD25+Foxp3+Treg、白介素-10(interleukin-10,IL-10)、转化生长因子β(transforming growth factor-β,TGF-β)、CD3+CD4+IL-17A+Th17、白介素-17(interleukin-17,IL-17)、白介素-21(interleukin-21,IL-21),采用流式细胞仪(美国BD公司vantage型)检测CD4+CD25+Foxp3+Treg、CD3+CD4+IL-17A+Th17,采用全自动生化分析仪(美国Beckman Coulter公司DXC800型)与美国罗氏公司酶联免疫吸附法试剂盒检测IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21; (5)比较两组治疗前后生活质量:采用简体中文版炎症性肠病生存质量量表(inflammatory bowel disease questionnaire,IBDQ)[13]评估,包括情感能力(12个问题)、肠道症状(10个问题)、社会能力(5个问题)、全身症状(5个问题)4个方面,各问题采用1-7分评分法,分值与生活质量成正比; (6)比较两组不良反应.

统计学处理采用SPSS 22.0统计学软件处理数据,计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验,均确认具备方差齐性且近似服从正态布,以(mean±SD)表示,采用t检验,计数资料用n(%)表示、χ2检验.P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 治疗前后积分、疗效 两组均完成治疗,无脱落病例,主观诉说无不遵医行为.两组治疗后积分均较治疗前降低,且观察组低于对照组(P＜0.05); 观察组总有效率为90.74%,高于对照组的70.37%(P＜0.05).见表2、3.

2.2 Baron内镜评分、Geboes黏膜组织学评分、改良Mayo活动指数 治疗前组间Baron内镜评分、Geboes黏膜组织学评分、改良Mayo活动指数比较,差异无统计学意义(P＞0.05); 观察组治疗后Baron内镜评分、Geboes黏膜组织学评分、改良Mayo活动指数低于对照组(P＜0.05).见表4.

表1 两组人口学资料、病变位置、改良Truelove疾病严重程度、合并疾病对比

表2 两组治疗前后积分比较(mean±SD,分)

表3 两组疗效比较n(%)

2.3 肠道菌群分布变化 治疗前组间肠道菌群分布比较,差异无统计学意义(P＞0.05); 观察组治疗后大肠杆菌、拟杆菌、肠球菌低于对照组,乳酸杆菌、双歧杆菌高于对照组(P＜0.05).见表5.

2.4 Treg/Th17平衡变化 组间治疗前Treg/Th17各指标比较,差异无统计学意义(P＞0.05); 观察组治疗后CD4+CD25+Foxp3+Treg、IL-10、TGF-β高于对照组,CD3+CD4+IL-17A+Th17、IL-17、IL-21低于对照组(P＜0.05).见表6.

2.5 IBDQ评分 治疗前组间IBDQ量表各维度评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05); 观察组治疗后IBDQ量表情感能力、肠道症状、社会能力、全身症状评分均高于对照组(P＜0.05).见表7.

2.6 不良反应 观察组不良反应发生率(3.70%)与对照组(7.41%)比较,差异无统计学意义(P＞0.05); 两组不良反应均为轻度,可耐受,给予饮食调整指导后,无持续发生情况,未影响用药.见表8.

表4 两组Baron内镜评分、Geboes黏膜组织学评分、改良Mayo活动指数比较(mean±SD,分)

表5 两组肠道菌群分布变化比较(mean±SD,lgCFU/g)

表6 两组调节性T细胞(regulatory T cell,Treg)/辅助性Th17细胞(The helper 17 cells,Th17)平衡变化比较(mean±SD)

3 讨论

近年来随着饮食结构、环境变化、生活习惯改变、诊断技术的提高等,UC发病率逐年升高[14].加之现阶段UC尚缺乏特效疗法,使其成为临床常见且棘手的问题.本研究首次采用瑞香素联合西医常规治疗UC,结果显示观察组总有效率、治疗后IBDQ量表情感能力、肠道症状、社会能力、全身症状评分高于对照组,治疗后Baron内镜评分、Geboes黏膜组织学评分、改良Mayo活动指数低于对照组,表明瑞香素治疗UC,能促进患者肠黏膜愈合,有效改善患者病情,提高生活质量.中医学中无UC病名,根据其症状体征可归属于“泄泻”、“肠澼”等,病机多由饮食不节,损伤脾胃,脾弱气虚,脾运失司,不能运化水湿,致使湿邪停于内,蕴结肠中,加之气虚日久,血行无力,因湿而滞,遇热而结,郁化热毒,下注肠道,壅塞气血; 血瘀形成后,可阻滞气血,气滞血瘀互为因果,瘀血内留,又可造成脾胃运化失司,气虚更甚,瘀血愈聚,形成恶性循环,从而造成病程迁延难愈,以致肠腑气血凝滞,肉腐血败而成痈疡,下痢赤白.可见脾胃虚弱,瘀血内停,血不归经是UC主要病机,其中脾胃虚弱是发病之本,瘀毒是致病之标,其中标实是发病关键,故治疗的关键在于活血化瘀.瑞香素具有活血化瘀之功效,化瘀使瘀血祛,新血生,肠络活,一方面为组织的修复和再生创造条件,另一方面,化瘀行血,解除瘀血内停的现象,可阻断脾胃虚弱与血瘀的恶性循环,促进脾胃功能修复和恢复,使其各司其职,升降复常,故适宜用于UC的治疗.同时中医学中UC发病还与湿毒内蕴肠腑、熏蒸肠道有关,导致肠络受损,血败肉腐,化为脓血而下.瑞香素除散瘀外,还具有利湿解毒之功效,促进受损肠络的修复,并能与瑞香素祛瘀的作用协同,健脾调气,标本同治.现代医学认为,瑞香素具有抗发炎、抗微生物、抗氧化等性能,能从多靶点、多途径改善UC患者病情[15].且以往资料显示,UC患者常存在凝血-抗凝系统失衡,表现为血液高凝状态[16].而瑞香素是一种天然香豆素衍生物,具有抗凝作用,还能通过改善血液高凝状态缓解UC患者病情[17].

表7 两组IBDQ评分比较(mean±SD,分)

表8 两组不良反应比较n (%)

人体肠道内寄生着大量且种类繁多的微生物,形成肠道黏膜屏障,参与人体多项生理活动及代谢,与人类的健康和疾病紧密相关,其中部分细菌及其代谢产物能通过与受体结合、刺激炎症因子分泌等,引起炎症反应,参与UC发病[18].炎症性肠病小鼠肠道菌群与正常小鼠存在明显差异,而给予用酵母衍生的复杂饮食多糖进行预处理,可抑制肠道炎症,改变微生物群组成,改善小鼠症状,提示纠正肠道菌群有利于促进病情的缓解[19,20].本研究显示,观察组治疗后大肠杆菌、拟杆菌、肠球菌低于对照组,乳酸杆菌、双歧杆菌高于对照组,提示瑞香素能调节UC患者肠道微生物群组成,这可能是其发挥抗UC疗效的一个机制.分析其原因可能是,瑞香素通过抗炎、抗凝、抗氧化应激等作用,改善了肠道微环境,使其适宜于有益菌的生长,并遏制有害菌的繁殖,从而改善肠道菌群组成.肠道菌群紊乱的纠正,可控制UC患者肠道炎症反应,并有利于结肠上皮化,从而发挥抗UC效果[21].

T淋巴细胞是免疫反应的主要效应细胞,大量CD4+T细胞聚集于肠道黏膜是UC显著特征之一[22].Treg、Th17均由CD4+T细胞分化而来,Treg/Th17免疫轴是近年来UC领域研究的一个热点,报道显示,UC中Treg/Th17降低,平衡向Th17偏移[23].Treg细胞可抑制肠黏膜炎症反应,Th17可促进肠道炎症,故Treg/Th17失衡成为UC的重要发病诱因.CD4+CD25+Foxp3+Treg是Treg的标志分子,IL-10是Treg的细胞因子,可反映Treg.TGF-β可促进Treg生长于分化.CD3+CD4+IL-17A+Th17是Th17的主要形式,可反映Th17.IL-17是Th17细胞因子,可作为反映Th17的一个指标.IL-21对Th17具有增长和促进功能.本研究显示,观察组治疗后CD4+CD25+Foxp3+Treg、IL-10、TGF-β高于对照组,CD3+CD4+IL-17A+Th17、IL-17、IL-21低于对照组,提示瑞香素可纠正Treg/Th17失衡状态,这可能是其发挥疗效的另一机制.在炎症性肠病动物模型中,瑞香素可改变肠道葡聚糖的组成与硫酸葡聚糖钠处理小鼠的代谢谱,增强Treg细胞功能,减弱Th17细胞功能,本研究观点与之相似,佐证了瑞香素调节Treg/Th17平衡的作用[24].但其详细机制尚不清楚,结合资料推测,瑞香素调节微生物群组成的作用,可恢复肠道防御功能和免疫调节功能,并通过调控CD4+T细胞分化纠正Treg/Th17失衡.本研究不足之处在于,研究点较为新颖,缺乏大量相似报道的论证,因此结果的可靠性仍有待后续研究的进一步验证,且本文设置了2组,未设置单独瑞香素干预的组别,是本研究另一不足,故单独应用瑞香素治疗UC的效果尚有待后续的探讨与论证.

4 结论

综上所述,瑞香素能通过调节微生物群组成和Treg/Th17平衡,促进患者肠黏膜愈合,有效改善患者病情,提高患者生活质量,且安全可靠.

文章亮点

实验背景

结肠炎在消化道疾病中发病率较高,西药的治疗治愈周期长,复发率较高.中药提取物具有副作用小,机体的综合调节和改善具有积极地作用,中西结合治疗目前成为治疗的热点.瑞香素除近期被研究证实还具有抗炎、抗细胞凋亡的功能.

实验动机

本研究选取大样本的UC患者,首次从调节微生物群组成和调节性T细胞(regulatory T cell,Treg)/辅助性Th17细胞(The helper 17 cells,Th17)平衡等角度,探讨瑞香素治疗UC的疗效及机制.

实验目标

通过瑞香素的治疗,可恢复肠道防御功能和免疫调节功能,并通过调控CD4+T细胞分化纠正Treg/Th17失衡,为结肠炎患者的根本治愈具有进一步的意义.

实验方法

本文采用了临床实验、观察和调查等方法进行研究.优势在于中药提取物与传统西药治疗相结合,通过改善肠道微生菌群的环境,提高机体免疫功能,达到从根本上治愈顽固结肠炎的目的.

实验结果

本研究发现治疗后,观察组总有效率高于对照组,观察组Baron内镜评分、Geboes黏膜组织学评分、改良Mayo活动指数低于对照组,观察组大肠杆菌、拟杆菌、肠球菌低于对照组,乳酸杆菌、双歧杆菌高于对照组,观察组CD4+CD25+Foxp3+Treg、IL-10、TGF-β高于对照组,CD3+CD4+IL-17A+Th17、IL-17、IL-21低于对照组,观察组IBDQ量表情感能力、肠道症状、社会能力、全身症状评分均高于对照组.

实验结论

瑞香素能通过调节微生物群组成和Treg/Th17平衡,促进患者肠黏膜愈合,有效改善患者病情,提高患者生活质量,且安全可靠.

展望前景

本研究不足之处在于,缺乏大量相似报道的论证,因此结果的可靠性仍有待后续同行的研究发表报道,进行共同的验证.