单侧胸椎旁阻滞复合全麻对老年食管癌患者苏醒期躁动及认知功能的影响

程蕾 涂小磊

【摘要】 目的：探讨老年食管癌患者应用单侧胸椎旁阻滞复合全麻对苏醒期躁动及认知功能的影响。方法：选取2018年6月-2019年11月本院78例择期行食管癌根治术的老年食管癌患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组39例。对照组实施全麻，观察组实施单侧胸椎旁阻滞复合全麻。比较两组血流动力学、临床相关指标以及认知功能。结果：T0、T1，两组MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T0、T1、T2，两组HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T1、T2、T3，两组MAP与T0时比较，差異均有统计学意义（P<0.05）;T1、T2、T3、T4，两组HR与T0比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组T2、T3、T4的MAP均低于对照组，T3、T4的HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组气管拔管时间短于对照组，拔管前躁动评分、拔管后10 min VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前1 d，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后7 d，对照组MMSE评分低于术前1 d，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组MMSE评分低于术前1 d，差异无统计学意义（P>0.05）。术后7 d，两组MMSE评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：老年食管癌患者应用单侧胸椎旁阻滞复合全麻对患者血流动力学影响较小，在减少苏醒期躁动、减轻疼痛、改善认知功能方面具有一定优势，利于患者术后恢复。

【关键词】 食管癌 单侧胸椎旁阻滞 全麻 血流动力学 苏醒期躁动 认知功能

Effect of Unilateral Thoracic Paravertebral Block Combined with General Anesthesia on Emergence Agitation and Cognitive Function in Elderly Patients with Esophageal Cancer/CHENG Lei， TU Xiaolei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： -166

[Abstract] Objective： To investigate the effect of unilateral thoracic paravertebral block combined with general anesthesia on emergence agitation and cognitive function in elderly patients with esophageal cancer. Method： A total of 78 elderly patients with esophageal cancer who underwent elective radical resection of esophageal cancer in our hospital from June 2018 to November 2019 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 39 cases in each group. The control group received general anesthesia， and the observation group received unilateral thoracic paravertebral block combined with general anesthesia. Hemodynamics， clinical related indicators and cognitive function were compared between two groups. Result： At T0， T1， there were no significant differences in MAP between two groups （P>0.05）. At T0， T1 and T2， there were no significant differences in HR between two groups （P>0.05）. At T1， T2 and T3， there were statistically significant differences in MAP of two groups compared with T0 （P<0.05）; at T1， T2， T3 and T4， there were statistically significant differences in HR of two groups compared with T0 （P<0.05）. At T2， T3 and T4， MAP of observation group were lower than those of control group， at T3 and T4， the HR of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of tracheal extubation of observation group was shorter than that of control group， and the agitation score before extubation and VAS score 10 min after extubation were lower than those of control group， the differences were significant differences （P<0.05）. 1 d before surgery， there was no significant difference in MMSE scores between the two groups （P>0.05）. At 7 d after operation， the MMSE score in the control group was lower than that 1 d before operation， the difference was statistically significant （P<0.05）; MMSE score in the observation group was lower than that 1 d before surgery， the difference was not statistically significant （P>0.05）. At 7 d after operation， there was statistical difference in MMSE scores between the two groups （P<0.05）. Conclusion： The application of unilateral thoracic paravertebral block combined with general anesthesia in elderly patients with esophageal cancer has little effect on hemodynamics. it has certain advantages in reducing emergence agitation， relieving pain and improving cognitive function in the recovery period of patients， which is conducive to postoperative recovery of patients.

[Key words] Esophageal cancer Unilateral thoracic paravertebral block General anesthesia Hemodynamics Emergence agitation Cognitive function

First-author’s address： Xiaogan Central Hospital， Xiaogan 432000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.039

食管癌是臨床上常见的恶性肿瘤，以进行性吞咽困难为典型症状，我国每年约有15万人死于此病[1]。目前，食管癌发病机制尚不明确，多认为与饮食、环境、遗传等因素有关。食管癌根治术是目前治疗该病的首选方法，但该术式对患者创伤较大，会引起患者较强的应激反应，影响手术效果，不利于预后[2-3]。全麻是食管癌根治术中常用的麻醉方式，但在苏醒期患者常出现躁动不安、定向障碍等，影响患者术后康复及转归，延长患者住院时间。全麻联合硬膜外阻滞被认为是胸外科手术的标准术式，但对穿刺技术要求较高，且阻滞交感神经会引起血流动力学改变[4]。随着可视化麻醉技术的开展，超声引导下胸椎旁阻滞因定位准确，操作简单，逐渐应用于临床中。本研究探讨老年食管癌患者应用单侧胸椎旁阻滞复合全麻对苏醒期躁动及认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2019年11月本院78例行择期食管癌根治术的老年患者。纳入标准：（1）依从性好，能配合完成本研究;（2）ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）合并胸椎旁阻滞禁忌证;（2）有化疗或放疗史;（3）严重肝肾功能不全;（4）穿刺部位感染;（5）合并电解质紊乱或内分泌系统疾病;（6）术前简易精神状态检查量表（mini mental state examination，MMSE）评分<24分[5];（7）对本研究所使用药物过敏。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组39例。本研究经医学伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法 对照组实施全麻，患者进入手术室后给予心率、血氧饱和度、心电图、血压监测。建立静脉通路，经桡动脉穿刺置管并对有创血压进行监测。右侧颈内将中心静脉导管静脉置入，置管操作在超声引导下。首先进行麻醉诱导，诱导药物有舒芬太尼（生产厂家：IDT Biologika GmBH，批准文号：注册证号H20150125，规格：5 mL︰375 μg）0.6 μg /kg;咪达唑仑（生产厂家：EVER Pharma Jena GmbH，批准文号：注册证号H20160399，规格：1 mL︰5 mg）0.2 mg/kg;顺阿曲库铵（生产厂家：海南皇隆制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20183357，规格：5 mg）0.15 mg/kg，直视下气管插管。术中吸入1%～3%七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20173007，规格：250 mL）。微量泵泵注0.5～1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143314，规格：1 mg），并给予0.05 mg/kg顺阿曲库铵维持肌肉松弛，30～40 min/次。监测脑电双频谱指数（BIS），使其维持在40～60内。观察组实施单侧胸椎旁阻滞复合全麻，全麻步骤同对照组，实施全麻后由同一高年资麻醉医生在美国Sono Site公司提供的M-Turbo便携式超声仪引导下行胸椎旁阻滞，根据手术切口，选择对应的椎旁间隙（T4～8），做2.5 cm手术切口于胸椎棘突上缘，注射5 mL的0.5%罗哌卡因（生产厂家：石家庄四药有限公司，批准文号：国药准字H20203107，规格：10 mL︰100 mg）于各个肋间。两组患者均在手术结束前0.5 h连接PCIA镇痛泵，包含100 mL 0.9%氯化钠溶液稀释100 mg的氟比洛芬酯（生产厂家：武汉大安制药有限公司，批准文号：国药准字H20183054，规格：5 mL︰50 mg）和2.5 μg/kg舒芬太尼。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组血流动力学变化情况，记录入室时（T0）、手术开始后10 min（T1）、手术结束时（T2）、拔管时（T3）、拔管后5 min（T4）平均动脉血压（MAP）和心率（HR）。（2）比较两组临床相关指标，包含气管拔管时间、苏醒时间、拔管前躁动评分以及拔管后10 min疼痛评分。其中躁动评分按照安静合作、刺激时有肢体活动且用语言安慰可改善、无刺激时挣扎但无需按压、挣扎剧烈且需多人按压分别计0、1、3、4分。疼痛评分采用视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分，无痛为0分;轻微疼痛，尚可忍受为1～3分;疼痛且影响睡眠为4～6分;剧烈疼痛，难以忍受为7～10分[6]。（3）比较两组认知功能，于术前1 d、术后7 d采用MMSE评分评估，包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间。分值0～30分，27～30分为正常;21～26分轻度认知功能障碍;10～20分中度认知功能障碍;0～9分为重度认知功能障碍。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男26例，女13例;年龄61～77岁，平均（70.25±2.43）岁;体质量21～26 kg/m2，平均（24.11±0.58）kg/m2;美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级20例。观察组男25例，女14例;年龄60～76岁，平均（70.36±2.29）岁;体质量20～25 kg/m2;平均（24.08±0.52）kg/m2;ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级21例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血流动力学变化情况比较 T0、T1，两组MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T0、T1、T2，两组HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T1、T2、T3，两组MAP与T0比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;T1、T2、T3、T4，两组HR与T0比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组T2、T3、T4的MAP均低于对照组，T3、T4的HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组临床相关指标比较 观察组气管拔管时间、苏醒时间、拔管前躁动评分、拔管后10 min的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组MMSE评分比较 术前1 d，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，对照组MMSE评分低于术前1 d，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组MMSE评分虽低于术前1 d，但差异无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组MMSE评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

食管癌根治术是治疗食管癌患者的有效手段，该术式通常是在全麻下进行，术中麻醉管理相对复杂，加上手术创口较大，患者的HR、MAP波动幅度较大，易引发心脑血管并发症。术后由于管道刺激、麻醉药物、引流管刺激等因素，致使患者苏醒期躁动，影响患者术后恢复[7-9]。合理的麻醉能保证患者术中平稳，术后舒适、无痛和清醒，因此选择安全、有效的麻醉方式是手术顺利实施和安全复苏的关键，对患者术后快速康复具有积极作用。大量研究显示，胸椎旁阻滞的镇痛效果与胸段硬膜外阻滞麻醉相同，且对呼吸循环影响较小[10-11]。

本研究选择术侧T4～8肋间椎旁间隙注入罗哌卡因进行单侧胸椎旁阻滞，结果显示，T0、T1，两组MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T0、T1、T2，两组HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T1、T2、T3，两组MAP与T0比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;T1、T2、T3、T4，两组HR与T0比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组T2、T3、T4的MAP低于对照组，T3、T4的HR低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组拔管时间、苏醒时间、拔管前躁动评分、拔管后10 min的VAS評分均低于对照组（P<0.05）。术前1 d，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后7 d，对照组MMSE评分低于术前1 d，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组MMSE评分虽低于术前1 d，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后7 d，两组MMSE评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。表明老年食管癌患者应用单侧胸椎旁阻滞复合全麻对患者血流动力学影响较小，能减轻苏醒期躁动，改善认知功能。苏醒期躁动是麻醉苏醒期出现的一种不恰当行为，会导致HR、MAP波动，对术后恢复造成不利影响[12-13]。苏醒期躁动产生的原因可能是全麻手术结束后药物的残留作用于中枢神经系统，致使上行网状激活系统与大脑皮层之间信息整合出现紊乱，可导致患者认知功能障碍[14-15]。田晓涛等[16]研究显示，与单纯应用全麻相比，超声引导下胸椎旁神经阻滞能有效抑制食管癌全麻患者术中应激反应，提高苏醒质量和镇痛效果，且对血流动力学影响较小，与本研究结果一致。单侧胸椎旁阻滞能够阻止伤害性刺激传入，减少患者应激反应，对血流动力学影响较小，且镇痛时间持续较长，能达到减少镇痛药物用量的作用[17-18]。认知功能障碍是麻醉手术后常见的并发症，其可导致患者出现定向力、记忆力、抽象思维等方面障碍。单侧胸椎旁阻滞复合全麻术中麻醉调控能力较好，可维持血流动力学稳定，减轻疼痛及全麻药物用量，最大程度降低认知功能障碍[19-20]。麻醉术后认知功能障碍与麻醉药物用量存在密切关系，单侧胸椎旁阻滞可通过稳定血流动力学，减少全麻药物用量，进而改善患者认知功能。

综上所述，老年食管癌患者应用单侧胸椎旁阻滞复合全麻对患者血流动力学影响较小，在减少苏醒期躁动、减轻疼痛、改善认知功能方面具有一定优势，利于患者术后恢复。

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（收稿日期：2020-09-15） （本文编辑：张明澜）