基于现代医学思维视角下脾虚湿阻型单纯性肥胖症中医整体观科学化再思考

★ 陈浩 朱绚绚 谢情江 吴蜀瑶 易玉柳 王美君 曾晶晶 邓康 刘科宏 张琦

（1.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；2.江西中医药大学 南昌 330004）

单纯性肥胖症是一种营养过剩的疾病。该病症因热量的摄入多于消耗而以脂肪形式存储于体内，主要临床表现为肥胖，可伴有代谢障碍。1997年WHO宣布肥胖症成为全球的流行病。随着现代社会饮食结构的改变、生存压力的增加，肥胖者越来越多，肥胖症已经成为一种严重危害人类生命的慢性疾病。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》［1］分析，2012年我国成人超重率为30.1 %，肥胖率为11.9 %。根据著名期刊《柳叶刀》［2］公布的数据：2014年全球肥胖人数达6.41亿，其中中国肥胖女性为4 640万、肥胖男性为4 320万，肥胖人数位居世界肥胖人口第一位。1992年，学界将单纯性肥胖症的中医辨证证型分为脾虚湿阻型、肝郁气滞型、胃热湿阻型、脾肾两虚型、阴虚内热型［3］。在江南地区，单纯性肥胖症患者以脾虚湿阻型多见［4］，因此开展对脾虚湿阻型单纯性肥胖症的病因病机研究有其实际临床意义。

1 中医学对脾虚湿阻型单纯性肥胖症的认知

早在《黄帝内经》中就记载了中医对肥胖症的认识，称其为“肥贵人”“肥人”“肥白人”。《素问·奇病论》曰:“……名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”［5］认为膏粱厚味可导致肥胖，引发糖尿病。《素问·玄机原病式》云：“盖人之肥痩，由血气虚实使之然也，气为阳而主轻微，血为阴而主形体……故血实气虚则肥，气实血虚则痩。”指出气血偏盛偏衰对肥胖的影响，气虚易致肥胖。《仁斋直指》曰:“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿。”［6］认为肥胖者阳气虚，阴寒生，运化无力，水湿内阻，致津液停积，蕴结成痰湿。《丹溪心法》提出“肥白之人，沉困怠惰是气虚”，“肥白人多痰湿”［7］，认为气虚、痰湿与肥胖存在着相关联系，而胖人多气虚、多痰湿与脾胃为气血生化之源、脾为生痰之源密切相关。脾胃为气机升降之枢，脾胃中气升降失调，导致水谷精微物质运化障碍，转化成膏脂痰浊。李杲所创补土派对脾胃学说进行了系统的阐释，梳理出脾胃病因病机证法治法相关理论。他指出元气之源泉在于脾胃的滋养，人体中的诸气皆由胃气所化，人体精气升降的枢纽是脾胃。《脾胃论》云：“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦或少食而肥，虽肥而四肢不举。”可见脾脏虚损，运化失常，则水湿停聚，脾虚湿阻，而致肥胖。因此脾虚湿阻型单纯性肥胖症的病因病机为痰湿、气虚，脾虚湿阻型单纯性肥胖症的病位首先考虑在脾胃。

2 脾虚湿阻型单纯性肥胖症中医整体观的现代医学思维视角

中医“五脏一体观”认为，五脏之间关系密切，脾与其他四脏在生理上相互联系，在病理上相互影响。譬如《素问·玉机真藏论》曰：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”［8］五脏相互联系，由此及彼有一定的次序。疾病传向所胜之脏为顺传，传向所不胜之脏为逆传。从五行观来说，脾与心、肺为相生关系，与肝、肾为相克关系。心属火，火暖土，土为火之所生；肺属金，土生金，金为土之所生；肝属木，肝旺可乘土，木为土所不胜；肾属水，土能克水，水为土之所胜，故脾为病可影响及四脏，四脏为病可责之于脾，亦可累及脾。邹学熹等［9-12］对于中医整体观开展过深入探讨，课题组基于前辈学者们的学术成果，结合学者罗国安等［13-14］应用现代医学及系统生物学理论对中医传承创新的指引方向，认为可以应用现代医学思维与脾虚湿阻型单纯性肥胖症中医整体观研究相结合，深入研究脾虚湿阻型单纯性肥胖症各个脏腑的病理机制，为临床治疗提供理论依据。

现代医学研究发现，单纯性肥胖症是发生在脂肪组织炎症状态的一种慢性疾病［15］，称之为代谢炎症。肥胖患者血浆中如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）和C-反应蛋白（CRP）等炎症因子显示浓度升高［16］。脂肪组织作为重要的分泌组织，脂肪细胞或脂肪组织巨噬细胞分泌产生脂肪细胞因子，包括Chemerin、瘦素、Apelin、脂联素，也包括抗炎性细胞因子和促炎性细胞因子，如TNF-α、IL-6、IL-1β、纤维蛋白原 (FIB)和单核细胞趋化蛋白 -1（MCP-1）等［17-18］，在与肥胖相关的炎症和代谢紊乱方面发挥重要作用［19］。研究发现，肠道菌群稳态的失调也会增加肥胖的发生风险，肠道菌群结构数量在肥胖人群与非肥胖人群中存在着明显差异［20］。相关科研人员在丹麦对123例非肥胖、169肥胖个体肠道菌群的分析中发现，肥胖者的菌群丰度明显降低，这导致了肥胖人群在临床上容易发展成为胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、慢性炎症及全身性肥胖表现［21］。也有研究发现，唾液淀粉酶活性与肥胖之间存在一定的反比关系［22］。涎为脾液，脾虚湿阻证与唾液分泌的改变存在着密切的关系，认为脾虚湿阻证中酸刺激前后唾液淀粉酶活性比值下降与副交感神经亢奋、交感神经系统——唾液淀粉酶N-糖基化均不完全、NO通路功能障碍、总唾液糖蛋白等有关［23］。

从现代医学思维视角来看，脾虚湿阻型单纯性肥胖症的中医整体观可以通过代谢物或炎症因子等客观指标而观测出其中的相关性。结合中医整体观与现代医学思维视角，思考脾虚湿阻型单纯性肥胖症的关键脏腑脾胃与各个脏腑的关系，可以更好地挖掘治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖症的治法通则，为临床上治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖症提供理论依据。

3 脾胃在脾虚湿阻型单纯性肥胖症病机中与各个脏腑的关系

3.1 与大肠、小肠的关系 《灵枢·本输》曰：“大肠、小肠皆属于胃。”大肠、小肠和脾胃在水谷运化和气血生成中具有重要作用。中医脾胃包含大肠、小肠在内的整个消化系统，与肠道菌群关系密切。现代医学认为，肠道不仅是人体的消化器官，也是体内最大的微生态系统。研究发现，肠道菌群在免疫防卫、营养代谢、消化吸收等方面的生理功能与中医脾胃具有相似性，如消化膳食纤维产生的短链脂肪酸是肠道微生物群和肠道上皮细胞的重要能量来源；肠道微生物分解蛋白质和氨基酸，产生γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素、多巴胺、组胺和5-羟色胺等分解产物，影响肠脑轴调节或宿主氮平衡，并参与胆汁酸、胆碱及多酚等物质代谢；肠道微生物本身及其基因也可以编码各种酶，这些酶增加了肠道微生物能够消化的物质，从而为机体提供必需的营养物质。近期研究发现，肠道能量吸收和机体的日常代谢也会受到肠道菌群影响，肠道菌群的调控在肥胖病变过程中扮演了重要角色［24］。

3.2 与脑的关系 脾藏营，营舍意。脾胃充养脑髓，脾胃生化的气血津液是神志活动的物质基础。脾胃转枢营卫之气，卫气通过足阳明胃经、手阳明大肠经而由阳入阴，循脾而由阴出阳。调节脾胃可以调节卫气的运行，治疗嗜睡或失眠。现代医学研究也将脑与中医脾胃联系起来。“脑-肠轴”作为一个双向信号调节系统，可以将脑与胃肠道建立包括免疫、神经、内分泌等系统的相关联系。随着肠道菌群的研究逐步深入，进而提出了“微生物-肠-脑轴”［25］。临床研究发现，下丘脑通过丘脑腹内侧核饱食中枢、外侧区饥饿中枢调控肥胖［26-27］，内分泌代谢调节则是下丘脑通过调节胰岛素（INS）和瘦素（LP）来实现［28］。

3.3 与心的关系 脾主统血，心主血。血液在脉中的正常运行有赖心气的推动，同时血液在脉中运行而不溢出，也要依靠脾气的统摄作用。心之营血的盛衰，与脾胃的运化功能密切相关。现代研究发现，肠道菌群的变化与心血管发病几率紧密关联［29］。近年来研究表明，内分泌组织重要组成部分的内脏脂肪可以大量分泌炎症因子，机体一旦处于低度炎症反应就会逐渐出现代谢异常，同时损害心血管系统［30］。临床研究发现，脾虚湿阻型单纯性肥胖症因痰湿水气凝结在心下的包络组织，可致心阳不足，出现畏寒肢冷、心胸痛闷等症状［31］。

3.4 与肺的关系 肺主气，脾主运化，肺脾两脏相互协调、配合互用，保证水液生理上从生成到输布再到排泄的正常，保证人体水谷精微由脾运化、由肺宣发肃降而分布于周身。从病理上来说，若脾失去运化之功，则水液不化，聚湿生痰，其标为肺，本则在脾，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。现代医学研究发现，唾液蛋白分泌调控下的血管活性肠肽（VIP）能刺激唾液淀粉酶分泌，能调节唾液腺蛋白分泌。因此，检测脾虚湿阻证患者VIP水平，可进一步探讨脾虚湿阻证与唾液淀粉酶活性改变的关系［23］。

3.5 与肝的关系 肝之疏泄功能异常易致脾之运化功能不畅，痰饮水湿内停，则生肥胖。笔者（课题组）在脾虚湿阻型单纯性肥胖症造模实验中发现，实验组与正常组谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）比较未见明显差异，说明未发生肝损害［32］。内分泌组织重要组成部分内脏脂肪组织分泌多种生物活性物质，称为脂肪细胞因子。内脏脂肪组织脂解过程中释放的游离脂肪酸（FFA）向肝脏的输送，增加了肝脏产生极低密度脂蛋白（VLDL），导致血浆甘油三酯浓度增加，并增加了甘油三酯从VLDL向HDL的转移，导致HDL清除率增加和血浆HDL浓度降低。故临床常用健脾祛湿配合疏肝理气之法治疗肥胖［33］。

3.6 与胆的关系 脾胃升降枢纽作用与胆的生发相关。李杲云：“人之饮食入胃，营气上行，即少阳甲胆之气也。”胆主生，脾主化，益气升阳才能生化不息［34］。近期有研究结果表明，肥胖症中胆汁酸代谢物与脂质代谢之间存在密切联系，胆汁酸代谢物能够减少脂肪沉积与胆固醇生成，抑制肝脏内脂质合成，改善肥胖［35］。肠道菌群可以调控胆汁酸合成代谢，影响胆汁酸疏水性、毒性和调节作用。游离型胆汁酸和次级胆汁酸可通过被动吸收的方式，由肠上皮细胞重新吸收并重新生成结合型胆汁酸。胆汁酸-肠道微生物轴的平衡失调会增加出现糖脂代谢紊乱，进而增加发生肥胖的几率。

3.7 与肾的关系 肾与脾为先后天之本，相互资生又相互影响。肾为水脏，主水液输布排泄，须脾气的推动，即所谓“土能制水”；脾主运化水湿，须肾气的蒸腾气化和肾阳的温煦。笔者（课题组）在脾虚湿阻型单纯性肥胖症造模实验中发现，实验组与正常组肌酐（Cr）比较未见明显差异，说明未发生肾损害［32］。脾运送水液下行至肾与膀胱，经过肾的气化蒸腾化为小便。临床认为肾气虚衰之后，津液升腾气化之力衰减，形体充满水湿，发展为肥胖［36］。3.8 与膀胱的关系 膀胱为水腑，有贮尿排尿的功能，水液的排泄也需脾气的推动。脾主运化，对全身水液的输布及代谢起调节作用，可将水液输送至全身各个脏腑，各脏腑利用后可形成尿液归于肾与膀胱，终由膀胱排出。脾虚则运化之力不足，水液在全身的输布及代谢失常，从而产生痰饮、水湿等病理产物。研究表明，脾虚湿阻可致激素、神经肽和细胞因子水平紊乱，改变神经-内分泌-免疫调节网络，从而影响排尿中枢。故临床常以健脾祛湿、利水消肿为法治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖症［1］。

3.9 与三焦的关系 三焦为元气之别使，是全身气化的场所，也是人体之气升降出入的通道。《难经》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”与气机之枢脾胃紧密相联。三焦运化水谷与水液等精微物质，有研究表明现代医学“间质组织”与三焦概念相似，均承担链接起四散在身体中的液体。气血津液的正常运行是三焦气化功能的体现，如三焦之气滞塞，则脉道不通，气血津液代谢失常，导致水液停聚，发为痰饮、水肿，致使脾虚湿阻型单纯性肥胖症发生。

4 讨论

脾胃居中央，性属至阴，是气机升降之枢纽。朱丹溪在《格致余论》中指出，“心肺之阳降，肝肾之阴升”有赖“脾乾健之运”“而成天地之交泰”［37］。人体气机主要是五脏气机升降，心肺属阳须下降，肝肾属阴须上升，脾胃枢纽以阴升阳降，运行五脏之气，才能完成正常的生理功能。脾胃还可以制约各脏气机的过度升降，保持调和状态。基于以上所述及课题组前期研究成果，笔者认为脾虚湿阻型单纯性肥胖症与各个脏腑的关系为：脾胃与大肠、小肠同属消化系统，并通过肠道菌群以脑肠轴形式与脑紧密相联；心不仅与肠道菌群相关，还受肥胖机体炎症反应的影响；肝、胆因脂质代谢受脂肪细胞因子的调控，并与肠道菌群影响机体能量代谢密切相关；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺或脾受损可致痰湿；肾为水脏，膀胱为水腑，三焦运行水液，三者皆可与脾相互影响，导致水液停聚而致脾虚湿阻型单纯性肥胖症。结合脾虚湿阻型单纯性肥胖症病机与各脏腑的关系，课题组认为，治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖症重在固本培源，在不伤脾胃的总原则下，既固本化湿、健脾益气、去湿化痰、养阴润燥，又活血通瘀、消食化滞，以达到固本益气、行气化痰、健脾化湿、润肠消脂的功效，使气机畅达，肺气出入有序，脾胃升降有度，肾气纳之以藏。本研究为系统生物学整合思维下思考中医整体观提供了新的视角，也为课题组下一步开展固本化湿降脂汤防治脾虚湿阻型单纯性肥胖症大鼠实验提供了理论指导，还为临床上治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖症提供了理论依据。