陈新宇运用“阳化气，阴成形”论治内科杂病经验

2021-03-25舒华孙安会王笑莹张世鹰陈新宇贵州中医药大学第二附属医院贵阳550000贵州中医药大学贵阳550000深圳罗湖人民医院中医科广东深圳58000湖南中医药大学第一附属医院长沙0007

江西中医药大学学报 2021年4期

★ 舒华孙安会王笑莹张世鹰陈新宇（.贵州中医药大学第二附属医院贵阳 550000 .贵州中医药大学贵阳 550000；.深圳罗湖人民医院中医科广东深圳 58000；.湖南中医药大学第一附属医院长沙 0007）

陈新宇教授系湖南中医药大学第一附属医院主任医师，首批全国优秀中医临床人才，湖南省名中医，博士研究生导师，精读经典，擅长运用经方治疗内科疑难杂症。灵活化裁经方，收效颇佳，现择其治疗内科杂病经验精髓介绍如下。

1 “阳化气,阴成形”理论

“阳化气,阴成形”源自《素问·阴阳印象大论》中“积阳为天，积阴为地，明静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”，即“阳能化气”，其侧重于功能，阴能成形，其侧重于形质，而形质正常与否，取决于阳化气功能。明代张景岳进一步阐释其机理:“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”［1］阳主动而散，故能将精血津液转化为气；阴主静而凝，即可把气转化为精血津液。可见，万物成形、维持正常形态均离不开阴阳二气的相辅相成；人体形态、功能维持正常也需要 “阳化气，阴成形”保持动态平衡，如《素问·生气通天论》所述： “阴平阳秘，精神乃治。”其中以阳气作用尤为关键，若无阳气的带动，阴气则不能成形，故形态、功能均无法维持正常［2］。

2 “阳化气、阴成形”理论在内科杂病中的运用

陈师在临证中十分重视 “阳化气，阴成形”的理论，认为“阳化气，阴成形”不仅可以概括阴阳在疾病发生发展中的作用，还可用来解释内科杂病的发病机理，认为许多内科杂病发病均与“阳化气、阴成形”失常有关，其中，“阳化气”不及为发病基础，“阴成形”太过为重要条件［2］。究其病因或为患者先天禀赋不足，或后天失养，或因久病体虚、七情内伤、饮食失节、劳逸失度而致脏腑气血阴阳失调，或在内外因作用下发病初起以气虚为主，日久伤阳，而致阳气亏虚，阳气气化无力、温煦不足、推动乏力，阴无以化，即气血津液无力化为阴精，而化为有形之阴邪，即痰瘀水湿等积聚于体内发为诸病。如《素问·评热病论》所言:“邪之所凑，其气必虚。”成形之阴邪致阳气日益亏损不足，继而加剧气化无力，致痰瘀水湿等阴邪进一步增多而形成病程缠绵难愈之恶性循环［3］。故该类杂病为阳不足阴有余之证，涉及肝脾肺肾四脏，病机特点为本虚标实，虚实夹杂。病机以心脾肾阳虚为本,痰饮、瘀血、水湿为标，其关键在于“阳化气阴成形”失常，即“阳化气”不及致“阴成形”太过。故治疗需以温阳为主，且如《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”人以用气为本，需重视阳气，固护阳气［4］。故陈师临证处方时，立足“阳化气，阴成形”，重在温化阳气、通散阴结，常以桂枝汤、四逆汤类经方为基础方温阳化气并根据标实情况临证结合其他方剂化痰活血利水以消散阴结。

3 验案举隅

3.1 痰瘀互结型胃炎，化痰散结健脾胃蒋某，男，62岁，2015年1月29日初诊。反复腹痛1年余，加重20+天。1年余前无明显诱因出现腹痛，未予重视。20余天前无明显诱因出现左腹绞痛伴腹泻，2015年1月23日于湖南省人民医院就诊行胃镜等检查。诊断为：（1）慢性萎缩性胃炎；（2）高脂血症。予护胃、降脂、抗炎、调整肠道细菌治疗后腹泻缓解，仍有左上腹疼痛，空腹明显，进食后缓解，喜按，进食后有反酸、呕逆、烧灼感，畏寒，无口干，稍觉口苦，双目干涩不适，平素喜食辛辣油腻食物，纳可，夜寐欠安，夜尿频数，大便调。舌紫暗，苔黄腻，脉弦涩。胃镜（2015年1月23日）：萎缩性胃炎。胃体花斑样充血，未见溃疡肿物；胃窦:蠕动好，花斑样充血、水肿，红白相间，部分以白为主，黏膜下血管显见，未见溃疡肿物，活检3块，质软易出血。病检结果（2015年1月28日）：粘膜重度慢性炎症，少量嗜酸性粒细胞浸润，灶状腺体上皮化生。辨证:脾胃虚寒，痰瘀互结。治法：温中健脾和胃，化痰散结止痛。方拟黄芪桂枝五物汤合乌梅丸加减：黄芪15 g，桂枝5 g.白芍15 g，茯苓15 g，白术10 g，乌梅15 g，黄连2 g，黄柏10 g，干姜10 g，党参20 g，延胡索10 g，葛根15 g，半枝莲15 g，白芨10 g，灵芝15 g，生牡蛎15 g，法半夏10 g，百合15 g，僵蚕10 g，炙甘草10 g，大枣6枚。14剂，水煎服。

2015年2月14日二诊。患者腹痛好转，餐后偶有上腹部烧灼感伴反酸，无腹泻，无恶心呕吐，夜尿减少，余无不适。舌紫暗，若白腻，脉弦。继服上方，去乌梅，改干姜5 g，白芍10 g，党参15 g，白芨5 g，加瓦楞子15 g，乌贼骨15 g，余同，继服14剂。

2015年2月28日三诊。患者烧灼感、反酸等症状完全缓解，感左上腹隐痛，喜按，空腹及餐后明显，持续1小时后自行缓解，易腹胀，矢气则舒，二便调，余无不适。舌紫暗，苔白腻，脉弦涩。继服上方，去黄柏、僵蚕，加川棟10 g，丹皮10 g，桃仁5 g，乌梅10 g。余同，继服14剂。

2015年7月25日四诊。患者腹痛腹胀等症状缓解，自行续服原方1月后停药。两天前因进食刺激食物，出现上腹部烧约性疼痛，喜按，自行缓解，易疲乏力，夜寐欠佳，二便调。舌紫暗，苔稍黄腻，脉弦涩。胃镜（2015年7月2日）慢性萎缩性胃炎。胃体花斑样充血，未见溃疡肿物；胃窦：蠕动好，粘膜薄，粘膜下血管可见，花斑样充血，红白相间，白象偏多，未见溃疡肿物，活检2块，质软，出血少。病检结果（2015年7月7日）：（胃窦）粘膜慢性炎症，部分腺体萎缩。继服上方，去乌贼骨、乌梅，加酸枣仁15 g，首乌藤15 g，余同。继服14剂。

2015年8月8日五诊。患者腹痛偶发，按压或矢气好转，空腹时烧灼感缓解，乏力好转，纳寐可，二便调。舌质暗，苔白腻，脉弦。续服上方14剂后腹痛烧灼感缓解。

按语：患者老年男性，肾中阳气已衰，脾胃阳气不足，腐熟运化无力，致气血运行缓慢，易滞而生痰瘀；且患者平素嗜好辛辣之品，损伤脾胃，脾失健运，气血运行乏力，易生痰瘀，痰瘀互结致气机阻滞不畅，脾胃升降失常。故辨证为脾胃虚寒，痰瘀互结。四诊均遣方黄芪桂枝五物汤合乌梅丸加减为主方，温中健脾和胃，化痰散结止痛。选药黄芪、桂枝、芍药、干姜、甘草合为黄芪桂枝五物汤以温阳通结，黄芪桂枝五物汤实为桂枝汤中加黄芪，既加强补虚之效，且兼通血痹之功［5］；乌梅、党参、桂枝、黄连、黄柏、干姜合为乌梅丸加减，以加强止痛之功效，加茯苓、白术以健脾养胃，且暗合四君子汤；因该惠者有痰瘀之征，故予法半夏燥湿化痰、消痞散结，白芨、生牡蛎、半枝莲化瘀散结；配伍灵芝补益正气;配伍延胡索、僵蚕加强行气止痛功效；配伍百合、葛根养阴润肺，助阳化生，“阳得阴助，而生化无穷”；加菊花以润燥明目。复诊时，主症变化，故调整用药加减，或加乌贼骨、瓦楞子以制酸止痛，或配伍川棟子、丹皮、桃仁以加强行气活血，温阳益气、健脾和胃、化痰散结基本方不变。

3.2 气虚痰结甲状腺肿，益气活血化痰结童某，女，52岁，2015年8月15日初诊。发现左颈部肿块半月。半月前发现左颈部肿块，在湖南省人民医院就诊，行甲状腺B超、甲状腺功能检查，诊断为：结节性甲状腺肿。诉精神不佳，乏力易疲，畏寒、双目干涩不适，双膝冷痛，平素性急易怒，纳寐安，二便调。白带正常，月经周期正常，量多，色暗，夹血块。舌红绛，苔薄白，脉弦细。查体：甲状腺肿大，可打及肿块，不对有质韧，活动性好，无压痛，无淋巴结肿大。甲状腺B超（2015年8月1日湖南省人民医院）：甲状腺左右侧多个结节声像，考虑结节性甲状腺肿并部分囊性变（部分钙化）。甲状腺左侧叶前后径29.3 mm，左右径28.7 mm，甲状腺右侧叶前后径11.5 mm，左右径13.7 mm，峡部前后径1.5 mm，甲状腺右侧叶可见多个非均质低回声结节，较大者约15.1 mm×17 mm×10.1 mm，左侧叶可见一大小均为7.3 mm×3.7 mm无回声区，下极可见一大小约12 mm×8 mm低回声结节。甲状腺功能正常。甲状腺CT（2015年8月3日湖南省人民医院)：双侧甲状腺多发占位，性质待定，考虑结节性甲状腺肿可能性大。辨证：气虚痰结瘀阻。治法：益气活血，化痰散结。方拟黄芪桂枝五物汤合消瘰丸加减：黄芪20 g，桂枝3 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，丹皮10 g，桃仁10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，百合20 g，玄参10 g，生牡蛎15 g，土贝母15 g，夏枯草15 g，蜂房10 g，麦冬15 g，阿胶10 g，吴茱萸5 g，细辛2 g，干姜5 g，炙甘草10 g，大枣6枚。14剂，水煎服。仅中药汤制治疗。

2015年8月29日二诊。患者服药后，自觉肿块缩小，质地变软，双目干涩，畏寒，易疲，二便调，余无不适。舌红绛，苔薄白，脉弦细。继服上方，去阿胶，加构杞10 g，菊花15 g余同，继服14剂。

2015年9月12日三诊。患者服药后觉精神好转，肿块缩小，质地变软，仍觉双目干涩，畏寒，双膝冷痛，易疲。二便调，余无不适。舌红苔薄白，脉弦细。复查甲状腺B超（2015年9月8日湖南省人民医院)：甲状腺左右侧多个结节声像，考虑结节性甲状腺肿并部分囊性变。甲状腺左侧叶前后径28 mm，左右径27 mm，甲状腺右侧叶前后径11 mm，左右径13.5 mm，峡部前后径2 mm，甲状腺右侧叶可见多个低回声结节，较大者约14 mm×7 mm×9 mm，左侧叶可见一大小均为2.3 mm×2.6 mm×2.9 mm无回声区，下极可见大小约11 mm×7 mm低回声结节。继服上方，改土贝母10 g，加杜仲15 g，阿胶6 g。续服28剂。

2015年10月10日四诊。患者服药后觉双目干涩，畏寒，双膝冷痛好转，精神改善，二便调，余无不适。舌红，苔薄白，脉弦细。续服上方14剂后畏寒诸症缓解。

按语：患者中年女性，肾中阳气渐亏，元阳温煦无力致脾胃阳气不足，运化乏力，致气血运行缓慢，痰瘀内生；且患者平素性情急躁，肝失调达，气血运行不畅，聚而成痰生瘀并壅结于颈，发为本病。故辨证为气虚痰结瘀阻。四诊均遣方黄芪桂枝五物汤合消瘰丸加减为主方加减，以益气活血，化痰散结。选药黄芪、桂枝、芍药、干姜、甘草合为黄芪桂枝五物汤以温阳通结，宣通血痹［5］；玄参、贝母、生牡蛎合为消瘰丸以消瘿散结；配伍茯苓、丹皮、桃仁健脾化痰、活血化瘀且与桂枝、白芍暗合桂枝茯苓丸以活血化察，通阳散结；当归、川芎加强活血行气。且当归与桂枝、芍药、细辛、大枣、甘草暗合当归四逆汤加减以散寒通脉；法半夏、百合加强化痰功效；吴茱萸、细辛助桂枝温阳通经；麦冬养阴，阿胶滋阴养血助阳气温补；夏枯草、蜂房散结消积。复诊时出现双目干涩故予枸杞、菊花以滋阴明目，加杜仲温补肾阳以缓解双膝冷痛症状。

3.3 气虚津亏干燥征，益气生津消干燥李某，女，40岁，2015年12月3日初诊。口眼干燥1月，畏寒，焦虑易紧张，口腔疼痛，进食明显，纳寐差，二便调，平素工作压力大，常加班熬夜，月经无规则，经期延后，量少，色暗红，有血块。舌质暗红，苔白，脉弦细。2015年11月15日于湖南中医药大学第一附属医院查红细胞沉降率35 mm/h、C反应蛋白 3.2 mg/dL、SSA抗体阳性、类风湿因子235 IU/mL。辨证：气虚津亏。治法：益气生津润燥。方拟黄芪桂枝五物汤合增液汤加减：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，玄参15 g，麦冬15 g，百合15 g，生地25 g，熟地黄25 g，当归10 g，川芎10 g，阿胶10 g，法半夏10 g，吴茱萸5 g，细辛3 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，白术15 g，酸枣仁15 g，干姜10 g，枸杞15 g，炙甘草10 g，大枣10枚。14剂，水煎服。仅中药汤制治疗。

2015年12月17日二诊。口干、口腔疼痛、焦虑较前好转，仍觉眼干、畏寒、纳寐不佳，舌质暗红，苔白，脉弦细。继服上方，加天花粉15 g，菊花10 g，茯神15 g，知母15 g。续服14剂。

2015年12月31日三诊。患者口眼干涩、口腔疼痛症状基本消失，畏寒好转，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。复查显示：红细胞沉降率8 mm/h、 C反应蛋白1.0 mg/dL、类风湿因子30 IU/mL。继服上方14剂，临床症状基本治愈。

按语：患者中年女性，肾中阳气渐衰，因工作压力过大，经常熬夜，“阳气，烦劳则张”，耗损阳气、阴血，致气阴两虚，清窍失于濡养，发为本病。故辨证为气虚津亏。三诊均遣方黄芪桂枝五物汤合增液丸加减为主方加减，以益气生津润燥。选药黄芪、桂枝、芍药、干姜、甘草合为黄芪桂枝五物汤以温阳益气；玄参、麦冬、生地黄合为增液汤以生津润燥；配伍百合润燥、清心、安神且与生地黄暗合百合生地汤以养阴清热；当归、川芎加强活血行气。且当归与熟地黄、丹皮、白芍、柴胡、当归、酸枣仁暗合滋水清肝饮以滋肾水，调肝阴；吴茱萸、细辛助桂枝温阳散寒；麦冬养阴，阿胶滋阴养血助阳气温补。复诊时双目干涩故予菊花、天花粉、知母以滋阴明目，且天花粉与麦冬、生地黄、白芍暗合滋燥饮滋阴润燥；加茯神以改善不寐症状。中医理论认为，“少火生气”、“阳化气”，故以温阳为主的方对气阴两虚型患者有一定的疗效［6］，陈师遣方以温阳为主兼以养阴，两方合用，“阳得阴助则生化无穷”、“阴得阳升，则源泉不竭”［1］。