王万春治疗特殊类型毒蛇咬伤经验

★ 吴斐 孙波 江鑫 王万春（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

毒蛇咬伤具有明显的季节性和地区性，多见于我国南方地区惊蛰过后，大地回暖之时。根据相关文献资料显示，尽管我国的毒蛇咬伤发生率只有0.3 %左右，但却有5 %～10 %的致死率和高达25 %～30 %的致残率［1-2］。在每年约十万的毒蛇咬伤人群中，妊娠期妇女约有400～1 000人［3］，儿童则较为少见。关于咬伤部位，在2000年—2009年江西三市（南昌、九江、萍乡）的流行病学调查中显示［4］，上肢约占32.87 %，下肢约占65.74 %，头面部约占0.1 %，其他约占0.82 %。王万春教授是江西省名中医，博士生导师，从事毒蛇咬伤临床与科研工作近30年，在治疗毒蛇咬伤方面积累了丰富的临床经验。故本文介绍几例王万春教授治疗特殊类型毒蛇咬伤病案，供同仁参考。

1 案例

1.1 孕期毒蛇咬伤欧某，女，28岁，因左足被毒蛇咬伤致肿痛2 h入院。患者诉2 h前在上班路上不慎被毒蛇咬伤左足外侧缘。入院症见：神清，精神可，左足外侧缘近小趾处可见一蛇咬伤牙痕，伤口轻度渗血，左足中度肿胀疼痛，肿痛蔓延至踝关节处，伴恶心呕吐，无明显头晕眼花。既往身体状态一般，诉怀孕5月余，按月产检，均正常。治疗：（1）患处拔罐放血处理。（2）蛇伤外敷散外敷患处至膝关节以下，1日2次。（3）717解毒合剂加减内服，具体药物为：白芷10 g、黄芩10 g、苎麻根15 g、白术15 g、银花10 g、连翘10 g、蒲公英15 g，5剂，每日1剂，分早晚2次温服。（4）西医治疗：抗蝮蛇毒血清12 000 U（2支）静滴，破伤风抗毒素肌注，抗生素及其他辅助药物静滴。经治疗5天，实验室检查未见明显异常，患者左足肿痛消退，痊愈出院，嘱患者定期产检。随访1月患者未见不良反应。

按语：孕期毒蛇咬伤是妊娠期特殊外来伤害，具有临床独特性。毒蛇咬伤不仅对孕妇本身具有局部或全身的损害，同时可能会对胎儿造成影响，引起早产、流产、死胎等危重症。因此王万春教授在717解毒合剂的加减上，去掉了苦寒、滑利的大黄、半边莲、车前子等药物，加入清热安胎的黄芩、苎麻根，用白术既可以顾护胎气、又可以养脾胃防止苦寒药物伤脾。蛇伤外敷散药物组成大致为：蚤休、明矾、五灵脂等，经皮给药，能够直达病所。临床研究表明，蛇伤外敷散对于孕妇安全有效，与加减之后的717解毒合剂互为补充，药效更佳。另外，妊娠期胎儿和母体之间存在胎盘屏障，大分子除IgG外，其它蛋白质物质均不能直接通过胎盘进入胎体，精制抗蛇毒血清制品内含的F（ab）2亦不能进入，所以妊娠期毒蛇咬伤应尽早注射抗蛇毒血清［5］。

1.2 儿童蛇咬伤付某，男，1岁8个月。因右足内侧被毒蛇咬伤致肿痛3 h入院。患儿家属代诉3 h前患儿在家门口玩耍时不慎被毒蛇咬伤右足内侧，家属曾带患儿于当地土郎中处外敷草药，症状未见好转，遂来我科就诊。入院症见：患儿啼哭不止，右足内侧可见一瘀斑，伤口轻度渗血，右足高度肿胀，伴有呕吐症状。治疗：（1）蛇伤外敷散外敷患处周围至膝关节以下。（2）717解毒合剂加减：半边莲5 g、七叶一枝花5 g、大黄3 g、车前子5 g、白芷5 g、蝉蜕3 g、法半夏3 g、白术5 g、茯苓5 g、丹皮3 g，5剂，每日1剂，分早晚2次温服，密切关注患儿二便及全身情况。（3）西医治疗：抗蝮蛇毒血清6 000 U（1支）静滴，破伤风抗毒素肌注，青霉素类抗生素按患儿体重予合适剂量静滴，同时予奥美拉唑注射液静滴护胃，患儿住院期间，伤口出现溃烂，清创后可见大小约2 cm×1 cm疮面，疮面肉芽尚新鲜，故日常换药予生肌愈疡膏敷于疮面以去腐生肌，1周后疮面愈合出院。随访1月后家属诉患儿情况良好，无其他后遗症。

按语：一般儿童在蛇咬伤后难以描述蛇的形态，也难以捕捉到蛇，故对于毒蛇的辨别增加了难度，只能根据局部及全身症状来判断是何种蛇咬伤。同时因儿童形气未充，脏腑娇嫩，同等毒量的蛇毒对儿童的伤害比成人更严重，容易引起严重的并发症。王万春教授在治疗儿童蛇伤患者时，717解毒合剂药物的用量均有所减少，针对患儿出现的呕吐症状加入了半夏、白术、茯苓以升降脾胃气机，达到止呕的目的；丹皮凉血化瘀，改善肿胀情况。方中大黄药性峻猛，车前子虽性稍平，但也为通利之药，故要密切观察患儿二便情况，如腹泻或腹痛不止，应立即停服中药，此乃苦寒伤及脾胃阳气也。同时王万春教授认为对于儿童毒蛇咬伤，抗蛇毒血清的剂量应与成人相同，并应根据患儿症状及化验结果及时加用血清。

1.3 生殖器蛇咬伤江某，男，84岁。因龟头被毒蛇咬伤致肿痛4 h入院。患者自诉凌晨四点在家上厕所时不慎被毒蛇咬伤龟头处。入院症见：患者龟头处可见一蛇咬伤牙痕，伤口轻度渗血，阴茎疼痛肿胀明显，伴头晕、眼花、胸闷等症。治疗：（1）伤口常规消毒包扎，局部予大黄30 g、赶黄草15 g、芒硝15 g，煎水湿敷。（2）西医治疗予抗蝮蛇毒血清皮试后，发现患者血清皮试阳性，告知患者家属相关风险后，家属选择不使用血清。予激素、抗生素等针剂静滴。（3）患者实验室检查结果示ALT：89 U/L，AST：55 U/L，CK：284 U/L。予717解毒合剂加减：半边莲15 g、七叶一枝花15 g、大黄15 g、车前子15 g、白芷10 g、蔓荆子15 g、蝉蜕10 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、连翘10 g、白术10 g、木香10 g、柴胡10 g、丹参15 g，7剂，每日温服4次，每次50～60 mL，密切观察患者病情。3天后复查生化检查，结果示ALT：62 U/L，AST：38 U/L，CK：200 U/L。嘱患者中药继服。7天后患者再次复查，肝功能、心肌酶谱基本正常，当日出院，出院时患处疼痛、肿胀好转，予中药守上方5付内服。随访1个月，患者基本生理功能正常。

按语：龟头即阴茎头部，有丰富的神经末梢，对外来机械刺激特别敏感。且因咬伤部位特殊，外用药物难以作用，所以王万春教授在治疗时选择中药煎水湿敷，大黄、芒硝清热凉血解毒，赶黄草祛瘀止痛。因患者年纪大，肝肾功能衰退，故蛇毒作用较快，又因患者血清过敏，所以王万春教授在使用717解毒合剂的基础上，加入蔓荆子清利头目、柴胡疏肝解郁，并增加服药次数，以加快蛇毒的排出，服药期间应密切观察患者的全身情况。目前临床上使用的抗蛇毒血清为马血清中提取的异体蛋白制剂，进入人体时因人体免疫系统的作用，可发生免疫排斥反应，故在使用前均需进行常规皮试，避免血清过敏反应的发生。而在抗蛇毒血清不能发挥作用时，选用中医药治疗亦能取得较好疗效。

1.4 多处蛇咬伤应某，男，53岁。因右足外踝、左足第三趾被毒蛇咬伤致肿痛2 h入院。患者诉2 h前外出散步时不慎被毒蛇咬伤右足外踝，将蛇赶走时又不慎被咬伤左足第三趾处，为求治疗急来我院就诊。入院症见：患者精神软，咬伤处均可见牙痕，未见渗血，两足均肿胀疼痛，右足肿胀疼痛更甚，感头晕、胸闷。治疗：（1）咬伤处行拔罐放血，黄纱条包扎。双下肢蛇伤外敷散外敷，1日2次。（2）717解毒合剂加减：半边莲15 g、七叶一枝花15 g、大黄15 g、车前子15 g、白芷10 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、丹皮10 g、白茅根30 g、白术10 g、黄芪20 g，5剂，分早晚2次温服。（3）西医治疗：抗蝮蛇毒血清12 000 U（2支），配合激素、抗生素、破伤风等药物治疗。第2天患者生化结果示ALT：60 U/L，AST：129.4 U/L，CK：623 U/L，CK-MB：44.8 U/L，LDH：491 U/L，Cr139.3 umol/L。加用护肝、利尿、营养心肌等药物辅助治疗。第3天患者双下肢肿胀稍减，但触之皮温略高，遂改用金黄膏外敷以清热解毒、消肿止痛。7天后复查生化全套，结果示肝肾功能、心肌酶谱等结果正常。治疗10天后出院，出院时左足肿胀疼痛已痊愈，右足仍见轻度肿胀，嘱患者出院后注意休息，抬高患肢以利消肿。随访1个月未见其它不良反应。

按语：王万春教授认为，被同一毒蛇咬伤两次，身体接受的蛇毒量大于单次蛇咬伤患者，以致中毒症状较一般患者重。而毒蛇咬第2口时，毒量又较第一次少，故患者两足肿胀程度不同。因此在治疗方面，王万春教授在处方中加入白茅根其意有二：一者配合车前子通利小便，使邪有出路，二者凉血止血；白术、黄芪维护正气，宗《内经》所诉之“邪之所凑，其气必虚”也，并无敛邪之弊。金黄膏在金黄散的基础上加减而成，其方出自《医宗金鉴》，主要含有天花粉、黄柏、陈皮、厚朴、生天南星、苍术、姜黄、甘草等，具有消肿止痛、活血通络、清热解毒的功效。本案患者咬伤症状较重，故在抗蛇毒血清使用上要加大剂量，并根据实验室检查加用药物以进行辅助治疗。

2 讨论

临床上对于案例中的特殊类型蛇咬伤，最先采用的措施均为早期足量的注射抗蛇毒血清，但血清有其局限之处。从作用机制上讲，抗蛇毒血清只能中和游离蛇毒，当蛇毒一旦与组织结合并在体内广泛扩散，出现全身严重的中毒症状，组织器官已产生器质性病变时，则难以奏效，且不能中和毒液引起的炎症和氧化应激反应，另外抗蛇毒血清所致的速发型或者迟发型血清反应屡见不鲜［6］。因此中医药的应用有更大的优势。717解毒合剂为治疗毒蛇咬伤的有效经验方，方中主要由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、车前草、七叶一枝花、防风、蝉蜕、白芷、半边莲、黄连、黄柏、生大黄等药物组成，具有解毒排毒的功效。临床上多根据患者的症状及舌苔脉象进行加减应用。而对于蛇伤后肢体的肿胀疼痛，可选用中药外治法，如蛇伤外敷散及金黄膏外敷，能有效减轻局部肿胀疼痛等症。

王万春教授认为，治疗特殊类型毒蛇咬伤，首先要对患者的严重程度进行预估，做到心中有数，才能及时有效的进行治疗。蛇伤的中毒程度，一般取决于毒蛇的种类、毒蛇的大小、季节气温对毒蛇排毒的影响、被咬次数、蛇咬人时的状态、患者的情况（是否老人、小孩、孕妇及有内脏疾患的患者）、咬伤的部位等。只有了解这些情况，才能更好的进行下一步的施治，以更快更好的减轻患者痛苦。