同病异治治疗痤疮

★ 徐东 许秀平（.江西中医药大学中医学院 南昌 330004；.南昌顺康中西医门诊部 南昌 330000）

痤疮是一种多因素的疾病，现代医学认为痤疮是由皮脂腺分泌过旺，皮肤死亡细胞、细菌和干油脂的堆积堵塞皮肤毛囊所致，表现形式多为粉刺、囊肿，甚至有时表现为脓肿。中医学认为，膏粱厚味之热毒、郁怒伤肝之火毒蕴于肌肤，轻者形成粉刺、红色丘疹，重则造成局部脓疱、结节或囊肿样皮肤损害。但从近年临床来看，单纯实热所造成的痤疮已很少见，临证中，许师常用补清相结合的方法治疗该病。

许师用薏苡附子败酱散、柴胡加龙骨牡蛎汤、参苓白术散、四逆散合平胃散、当归饮子等方剂加减，治愈不少痤疮患者。现选取部分医案，以飨读者。

1 薏苡附子败酱散案

张某，女，22岁。2017年2月23日初诊

患脓疱型痤疮三月余，近月来因准备毕业答辩熬夜而致痤疮加重。现症：面部痤疮如黄豆大，质稍红而硬，按之疼痛，暂无脓性分泌物，面部皮肤略瘙痒。平日熬夜，夏天饮冷，手足冰冷，面色少华，目下青紫，口干，纳可，寐安，小便频，大便偏干，末次月经1月7日已行，色红，量适中，3～4 d干净，舌稍胖大，质红苔薄白，脉沉细弦。证属阳气不足，气血凝滞。法当温阳益气，清热活血，祛风通络。方用薏苡附子败酱散合当归补血汤加味。

处方：薏米、黄芪、败酱草各30 g，制附片先煎1h、白芷、当归、炙甘草、皂角刺、仙灵脾各10 g，蒲公英、北山楂各15 g，银花12 g，桃仁6 g，红花4 g，蜈蚣1条研吞，全蝎3 g研吞，石菖蒲20 g，服8剂。

二诊：药后痤疮见消，质地变软。略感胃胀，舌脉如前记。守原方加炒二芽各10 g继服14剂。

三诊：痤疮硬块已消，胃胀已除，面色有华，手足转温。守原方继服10剂善后。

按：本案虚阳上浮于面，火郁于内而发痤疮，与薏苡附子败酱散排毒消肿、振奋阳气的作用相吻合。故许师以该方为主，辅以黄芪、当归、炙甘草益气补血，银花、蒲公英、白芷清热解毒、祛风消肿，北山楂、红花、桃仁、石菖蒲、皂角刺、全蝎、蜈蚣活血化瘀、化痰散结、通络止痛。诸药合用共奏温阳散寒、益气养血、清热散结、祛风消肿之功效。半年后随访其母，告之痤疮未作。

2 柴胡加龙骨牡蛎汤案

罗某，女，25岁。2012年11月10日初诊。

面部痤疮半年余，多药少效。现症：面部痤疮，皮肤油脂多，烦躁胸闷，夜卧欠安，畏寒肢冷，面色暗黄，目下青紫，大便偏稀，日一次，小便平。结婚2年余未孕。末次月经10月8日已行。行经第一天小腹冷痛。量少，色暗红，4～5天干净。平日月经多推后。舌体胖大，质淡红，苔薄黄，脉沉细弦。证属脾虚肝郁，三焦运化失职。法当健脾疏肝，调理三焦。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加味。

处方：柴胡、黄芩、法半夏、仙灵脾、桂枝各10 g，蒲公英、生龙骨先煎、生牡蛎先煎、党参各15 g，茯苓30 g，桃仁、甘草各6 g，炒大黄1.5 g，红花4 g，薏米、北山楂各20 g，红枣5枚，生姜3片，服7剂。并嘱清淡饮食，忌食生冷及发物。

二诊：痤疮明显减少，自觉舒适，守原方继服30剂，痤疮基本消失，痛经亦减，面色好转，手已见温。唯大便偏软。许师改拟参苓白术散合理中汤加仙灵脾、北山楂、薏米、蒲公英、赤芍、红花等研极细末，每日服2次，每次10 g，温开水吞服2月以善后。患者服药半年后，告之已怀孕，足月生一男孩。我跟诊期间，常见该患者带家人来就诊，其面部皮肤光滑，丝毫看不出有患过痤疮的痕迹。

按：本案之痤疮系脾虚肝郁，三焦运化失职所致。故许师用柴胡加龙骨牡蛎汤加味疏肝理气，健脾除湿，清热散结治之。待痤疮基本消失后，改拟参苓白术散合理中汤加补肾健脾，清热消脂之品善后，使其脾肾强健，三焦运化功能正常，气血自然充盈，故而怀孕得子。7年来皮肤光滑红润。

3 参苓白术散案

涂某，男，29岁。2019年5月18日初诊。

素患痤疮，结婚2年未育。精液检查：总活力24.44 %↓，A级19.61 %↓。现症：面部痤疮，油脂多，夜卧不易入睡，睡后易醒。面色暗黄，目下青紫，纳可，小便可，大便2次/日，质软。舌体胖大，边有齿印，质平苔黄，舌面中部有裂纹，脉细弦。证属脾肾两虚，湿热内蕴。法当健脾补肾，清热化湿，疏肝解郁。方用参苓白术散合四逆散加减。处方：党参、夜交藤各18 g，漂白术、扁豆、白芍、仙灵脾、合欢花各10 g，茯苓、山药、白莲子打、蒲公英各15 g，薏米、北山楂各20g，陈皮、柴胡、红花、桃仁、砂仁后下、打、枳壳、甘草各5 g，桔梗3 g，服7剂。

二诊：药后痤疮见消，夜卧好转，大便已正常。舌脉如前记。守原方加玫瑰花6 g，继服14剂。

三诊：药后夜卧可，痤疮少作，近日口糜口干，舌脉如前记。守原方加银花10 g、川牛膝3 g，继服7剂。

四诊：药后口糜愈，口干好转，夜卧可，前方加枸杞子15 g、菟丝子10 g，继服14剂。

五诊：前方继服30剂善后。8月26日患者带其父亲来许师处治疗低热不退，告知药后痤疮已消，面色转佳，其妻子已怀孕。

按：该患者系游泳运动员兼教练，由于高强度训练，脾肾受到损伤，加之长期泡在水中，水湿由表及里，而形成湿热，最终造成其脾肾两虚，湿热内蕴之体质。脾虚而致不运，肾虚而令其不育，故许师用参苓白术散健脾助运，运化正常，气血自旺，先天之精得到补充［1］；再配以仙灵脾补肾温阳，祛风除湿；北山楂、桃仁、红花、蒲公英活血消脂，清热散结；柴胡、白芍、枳壳、夜交藤、合欢花疏肝解郁，养血安神。综观全方，共奏健脾补肾、祛风渗湿，活血散结之功。方证相符，疗效显著。

4 四逆散合平胃散案

万某，男，32岁。2017年3月26日初诊。

面部痤疮3月余，经某皮肤病医院治疗，时愈时作。经人介绍前来许师处治疗。现症：面部痤疮，多发于前额和两颊，呈红色丘疹和脓疱状散布。面部油脂分泌较多，略感瘙痒和疼痛。面色暗黄，心烦失眠，饮食、二便可。舌红苔黄腻，脉滑数。证属湿热内蕴，肌肤失养。法当清热燥湿，活血消痤。方用：四逆散合平胃散加味。处方：柴胡、枳壳、甘草、厚朴、陈皮、黄芩、藿香、红花、白芷各6 g，赤芍10 g，苍术12 g，黄连、麻黄各3 g，薏米、北山楂、蒲公英各15 g，服7剂。并嘱饮食清淡，早睡早起。

二诊：药后症稍减，余无不适。守原方稍有增减，累计服药110余剂。痤疮消退，肌肤光滑如常人。

按：四逆散合平胃散是许师临床常用来治湿病的方剂，该方药味平和，临证化裁施用，治愈了诸多湿病。本案湿热内蕴，热气循阳明经上蒸于面。故用四逆散合平胃散加黄芩、黄连，清上、中二焦湿热；苍术配麻黄、藿香以加强燥湿化湿之作用；薏米、北山楂、蒲公英、红花清热散结，活血消脂。诸药合用，共奏清热燥湿、活血消痤之功。

5 当归饮子合桃红四物汤案

徐某，女，16岁。2011年8月27日初诊。

近年来痤疮频作，多药少效。现症：面部痤疮，略痒，多油脂，面色少华，冬季手足怕冷，饮食偏少，寐安，大便硬结，小便可。末次月经8月中旬已行，行经第一天腹痛，量适中，色暗红，有血块，4天干净。舌体胖大，质淡红，苔薄白，脉细弱。证属气血不足，瘀血内阻，肌肤失养。法当益气养血，祛风清热，活血消脂。方用当归饮子合桃红四物汤加减。处方：生地12 g、当归、甘草、红花、桃仁、防风、荆芥、刺蒺藜各6 g，白芍、旱莲草、肉苁蓉各10 g，生首乌、黄芪、蒲公英各15 g，薏米、北山楂各20 g，服7剂。

二诊：面部痤疮见消，大便好转，守原方继服30剂，痤疮明显消退，面部皮肤转红润，油脂大减，大便正常。本次行经腹痛明显减轻，经量、色均正常。守原方出入继服30剂，痤疮及面部暗红色瘢痕消失，皮肤光洁如常人。随访其母，告知痤疮未作。

按：当归饮子出自宋代严用和《济生方·疥癣门》，主治心血凝滞，内蕴风热，皮肤疮疥，或肿或痒，或脓水浸淫，或发赤疹㾦㿔。药用：当归去芦、白芍药、川芎各30 g，生地黄洗、白蒺藜炒，去尖、防风、荆芥各30 g，何首乌、黄耆去芦、炙甘草各15 g，作散剂，每用12 g，加生姜5片，煎服［2］。诸痛痒疮,皆属于心，故本案许师从气虚血瘀论治。此方用生地、当归、白芍、首乌养血熄风润燥；《神农本草经》载黄芪主大风癞疾，黄芪携荆芥、防风、白蒺藜以祛风；因嫌川芎之辛燥，合用桃红四物汤，一则取桃仁多脂，活血而有柔润之意，二来加强本方养血活血之功。随证伍入薏米、北山楂健脾消脂，蒲公英清热解毒，故取佳效。

6 体会

许师认为，近10余年来，一方面由于生活水平的提高，夏天过用空调和饮冷无节，平时恣食生冷水果和煎炸、水煮、烧烤、海鲜、牛羊肉等食物；另一方面年轻人工作压力大，晚上不睡觉，早晨不起床，性生活不节制等而致正气受损，终成虚证。故临床遇到的痤疮，单纯属于肺经风热的较为少见。症状多虚实夹杂，一味地清热解毒，实非治病求本之道。

临证宜细查痤疮形态以辨阴阳，有属阴者，隐而不发，不热或微热，疼痛不显，质地较硬；有属阳者，色红，灼热，疼痛，脓头高耸。处方用药上，证属阴者，可用薏苡附子败酱散或阳和汤为主方加减，伍入金银花、蒲公英等清热解毒之品，寒温并用；脾为黄婆，协调其他脏腑平衡，脾健火自降，中焦湿热或寒湿，用四逆散合平胃散加减；脾虚明显，则用参苓白术散加减；证属血虚者可选当归饮子、桃红四物汤化裁，女子以血为本，气血虚衰则肌肤失养，诸症丛生；证属寒热错杂，有虚阳浮越之象者，可选柴胡加龙骨牡蛎汤，是方取小剂量小柴胡汤，和解少阳，加入桂枝平冲，龙骨、牡蛎镇静安神，大黄泻热，疗效满意。

综观许师治疗痤疮，视野开阔，从气、血、痰、火、湿、郁多角度论治，终取得明显疗效。