基于“六宁六勿六佳”的中药学教学医案选择原则

方春平 王倩 李海燕 刘步平

（1.广州中医药大学中药学院，广东 广州 510006；2.广州中医药大学李海燕教学名师工作室，广东 广州 510006；3.广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006）

中药学是中医药专业的核心基础课程，其教学质量直接影响中医药人才的培养质量和中医药事业的未来发展。然而，中药学课程要求掌握的药味多、功效多、信息多，开课多为大学二年级甚至一年级，学生难记忆、难理解、难厘清。医案属医家临证实录，体现个体经验、流派特色、学术思想和临床思维，广受各界推崇，近年已成教学改革的热点领域之一，成效喜人且多有报道[1-2]，然迄今未见教学医案选择的专题文献。无疑，科学选择医案是实现教学目的、确保教学质量的重要前提。本文紧扣育人实践，提出中药学教学医案选择应该坚持“六宁六勿六佳”原则。

一、案例宁浅勿深、典型尤佳

初入门时，为激发同学们兴趣，选择一些较浅显、脉证比较典型、易于辨证分析从而推出诊断及方药的医案，力图使难记的中药的功效通过医案得以突破，增加同学们学习中药学的自信心。而随着学习的深入，同学们分析医案的能力逐渐增强，则选择医案的难度逐渐增加，需要思考后才能分析出来，或在小组讨论、或老师启发下才能想到的，此时可培养同学们的辨证思维、及分析问题和解决问题的能力，也符合张伯礼院士提出的“启发教学，激发潜能”的教学理念[3]。例如讲第一章解表药桂枝时，此时同学刚开始接触中药，可选用张锡纯《中药亲试记》[4]里桂枝医案，这个医案阐述的是：医生用桂枝治好了病人风寒感冒，病人觉得桂枝好用，风热感冒时，病人擅自用桂枝就导致了吐血。此医案是已在辨证基础上的用药，不需同学辨证，相对简单，但能加深同学对桂枝功效及禁忌证的理解。随着学习的深入，医案难度加大，可让同学辨证用药，如讲到利水渗湿重点药茯苓，著名医家岳美中有一则医案[5]：单味药茯苓，打粉冲水喝治疗了一个21 岁青年的脱发，一般脱发大多是血虚、肾虚、血热等导致的，为什么茯苓能治疗脱发？茯苓也没有生发乌发的功效，这就需要同学认真思考，仔细辨证，分析出此脱发是由于水湿上犯巅顶，而茯苓能利水渗湿，从而治疗脱发。这两则医案较典型的突出了中药的功效，医案都不复杂，虽有由浅入深的过程，但整体辨证用药较为浅显。

二、文字宁短勿长，精炼为佳

选择短小的医案，基于4 个方面原因：一是方便记忆。因中药学重点药物有130 多个，每味中药又含有几个功效，教材因篇幅有限只介绍了性味特点、功效及应用，导致功效抽象难记，而通过短小生动的医案来记忆功效和应用，就像赋予药物血与肉一样，使功效变得丰满、形象、立体起来，从而方便记忆；二是易于优化改良。对于医案的使用，并不是照搬，经常是拿来主义，有些医案涉及到一些疑难、少见或需要学习伤寒、温病后才知道的疾病，笔者常常会化裁。比如张锡纯《中药亲试记》有个瓜蒌仁治疗温病结胸的医案[6]，医案中单用瓜蒌治病，且强调瓜蒌仁炒后气香，化痰行气效果更好，对于学生理解瓜蒌功效、用法是很好的补充，但医案中提及“知其为温病结胸”，笔者常删去，因学生对结胸很陌生，而解释结胸分为外感、内伤结胸，外感结胸又分为温病结胸、伤寒结胸等需要很长时间，尤其对于非医学专业意义也不大，所以医案的一些内容需要适当删减。另外有些医案有不够确切之处，还有一些怪异之论，需优化改良才能更好地为教学所需。三是便于控制课堂时间，合理分配教学资源。一堂课只有40 分钟，每一分种做什么，都是需要精心设计的，如何让每一分钟都更高效，也是老师们一直追求的目标。如医案冗长，学生读医案的时间多，思考、讨论的时间就少，老师总结分析的时间也相应的减少了，简短的医案可将课堂更多交给学生，使课堂更高效。四是满足碎片化认知模式。在互联网背景下，碎片化学习已然成为大学生学习的常态[7]。短小的医案适应了当前大学生学习时间碎片化的趋势，更符合学习记忆规律和大学生认知的特点。

三、药味宁少勿多、单味尤佳

中医医案数量庞、种类繁多，如有单味药医案更好，笔者常将单味药或不超过2 味药的医案称为药案。药案是通过医案的形式呈现，重点介绍药物应用。大多医案在体现理法方药时，更多强调辨证论治或方剂的运用，重视思维培养，恰恰忽视了药的呈现，而药案能将方、药、案最为精炼地呈现，既突出了中药的应用，又将抽象的理论具体化，也能充分体现中医同病异治，异病同治的辨证精华，适合中药学教学所需，对于理解中药的功效、应用既有针对性又有代表性。如张锡纯擅用单味药来治病，《医学衷中参西录》里面就载有大量应用石膏、山茱萸、山药等单味药立起沉疴的医案，叙述生动、形象，且很多涉及到炮制、剂量、用法等论述，对临床指导意义很大，不失为中药学教学中有益的补充。

四、来源宁熟勿疏、名人尤佳

教育心理学领域强调同化，什么是同化？简单讲就是，新知识跟原有的旧知识发生一些相互作用，通过这种相互作用，学习者更容易消化吸收、理解掌握那些新的知识。所以我们选择医案时多选用一些学生耳熟能详的医家的医案。而另一方面，名人效应也说明，在教育教学过程中学生最容易因为名人本身的影响力而产生一种信服和认同感，从而自我激励，立志成才[8]。而借用名人效应，利用名家医案，可以吸引学生的注意力，激发学生学习兴趣，提高教学效果。医案中的成功效果，众人的尊崇，也会增加初涉中医的学生对著名医家的渴望与憧憬，进而有利于巩固专业思想。此外因名医大多精于临床，思维缜密、见解独特、经验丰富，一般而言其借鉴之处必然比无名者为多。总之，择学生熟悉的名家医案，符合教育心理学同化的理念，也符合当代大学生求名、求新、求异的心理。

五、年代宁古勿今、古代尤佳

这里的古指民国时期以前的，民国以前的，尤其是明清时期的医案具有很强的故事性，患者的起病原因及从医经历、医家的诊治过程等，都生动活泼地用语言记录下来，学生读此类医案，如亲临其境，兴趣颇浓。另外，医案中蕴藏着显性知识与隐性知识，患者症状、体征和医生处方是显性知识，而医案中蕴含的医家学术思想、临床经验，甚至是其医德和治学是隐形知识。隐性知识的存在是中医神韵 “可以意会，难于言传”，是构成中医药传统知识的重要因素，是中医传承的命脉[9]，一般而言，古时的医案里隐形知识较多，现代医案多按西医的体例撰写，缺少了这部分精华。此外，古文承载着传统文化和医德教育，名中医任应秋提出，古文学是学习、研究中医的基础，学习中医必须首先学好古文，过好文字关，正所谓“工欲善其事，必先利其器”，学习古代医案，培养学生阅读和正确理解古医籍文献能力,可增加学生对中医文化认同，强化古文修养，增强学习中医的信心，为后续经典原著学习奠定墓础，也能够强化中药的育人功能。

六、地域宁近勿远、当地尤佳

在知识传播过程中，接近性是衡量传播价值的标杆和取舍传播对象与内容的重要标准之一[10]。地理上的接近是指名人或贬谪、或行游、或生活在某地，在当地留下许多医话医案或著作等，人们因空间距离的接近而主动接受、参与、传承。因我校学生大多来自于岭南地区，地域较集中，毕业后也大多在周边就业，对南方的气候、水土、疾病、名医等更为熟悉，所以选医案时，同等情况下南方的、尤其是岭南的医案更易被学生接受。例如讲到利水渗湿药—薏苡仁时，可选用《后汉书·马援列传》的记载，伏波将军及南征战士水土不服，到岭南易感染瘴气之邪，患脚气病，后听百姓言用薏苡仁煮粥治疗了脚气病。

总之，选择是应用的前提，在浩瀚的医案中只有选择恰当的医案，才能将抽象的功效具体化、生动化、形象化；才能让同学加深对功效的理解，锻炼临证思维；才能成为翻转课堂、以问题为中心、案例式教学、启发式教学等多种教学方式、方法的有效载体，成为中药学教学的有益补充；才能让枯燥的中药学教学变得更有生机、活力，对同学们更有吸引力，提高中药学的教学质量。而事实上，“六宁六勿六佳”原则只是选择医案的敲门砖，选择恰当的医案，是一项系统工程，既要求教师博览群书，又最好能有中药学医案库，才能在医案选择上有的放矢[11]，满足多专业教学所需。