非物质文化视域下现代中医师承教育活态传承的困境与突破

曹爱琳 吴 敏 王红伟

（1.四川大学公共管理学院，四川 成都 610065；2.成都中医药大学医院管理处，四川 成都 611137）

中医药作为我国优秀传统文化中的璀璨瑰宝，蕴含丰富哲学道理和临床经验，是中华医学文化的智慧与结晶。2006 年至今，我国被载入《国家级非物质文化遗产代表名录》的中医药类项目共有4 大类137 项，“藏医药浴法”和“中医针灸”也双双入选国际人类非物质文化遗产代表作[1]。中医药文化已在国内外受到高度肯定。有报道称，在2020 年新冠疫情的防治过程中，湖北武汉等疫情重灾区90%以上的患者采用中医治疗。并且有研究结果显示，使用中医药治疗可有效降低新冠肺炎重症患者病死率[2]。这一结果表明，中医不仅在日常养生保健、防治病害的过程中发挥重要功能，关键时刻也能起大作用，是我国必须传承和弘扬的核心非物质文化遗产。作为中医文化发展必要的传统教学模式，师承是保障文化继承、弘扬与创新的必要途径。2017 年出台的政策文件——《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》就明确规定，以师承方式学习中医是中医医师注册的必要条件[3]。因此，师承教育对于中医人才的培养不可或缺，对于保护中医药文化这项非物质文化遗产十分重要。传统师承教育强调“师带徒”模式下的跟师学习，言传身教；现代师承教育则结合师承特点和现代院校医学教育理念，采取集体制教学模式大规模培养中医人才。但由于师承教育的特殊性和院校教育的局限性，在现代师承模式下出现了中医人才培养质量有限，学生思维局限、跟师时间少、学习效率低等问题[4][5]。因此，本文将以非物质文化遗产为视角，找到中医师承教育活态传承的要素与困境并提出针对性发展策略，促进中医文化保护、传承、弘扬与创新。

一、我国中医师承教育模式的发展历程与现状

20 世纪50 年代以前，中医教学秉承传统的“家传师授”理念，学生在跟师学习过程中同步掌握中医理论和进行临床实践，老师言传身教，各家各具特色，没有规范统一的发展模式。这让我国中医药文化形成了合而不同的理论体系和临床风格，为培养中医人才创造了丰富多元的局面。1956 年，我国开始建设本科层次的中医专业，打破传统跟师风格，实行现代化统一教学，培养了大批中医药人才。20 世纪90 年代开始，国家逐步开展中医药师承工作和开设中医优秀临床人才研修班，并将中医师承教育与院校医学教育融合，与学位挂钩[6]，开启大规模培养中医人才的阶段，有利地促进了中医药人才队伍建设。

目前，中医师承教育办学模式和特点分为以下三种：政府主导模式以项目为载体，主要为师承教育遴选和培养出优秀中医临床工作者；医疗机构则以中医经验学习班为主，学生可以在机构内跟师学习名老中医诊断与治疗的临床经验；国内高等中医药院校的师承教育则主要以试点班为教学场所，部分院校实行学业与师承教育“双轨制”[7]。在此三种师承教育模式下，我国中医师承教育形式更加多元、内容更加丰富。

二、非物质文化视域下现代中医师承教育活态要素与传承路径

在对非物质文化遗产的继承与创新进行研究时，有学者提出“活态传承”的概念。其认为，文化主体、文化基因与传承活性是非物质文化活态传承的三大要素，并且通过论证得出保存文化基因、建设文化主体和保持基因的传承活性是非物质文化遗产可持续发展的重要途径[8]。

作为以“师徒制”为教育特色的非物质文化遗产，“师”和“徒”是中医师承教育的两大关键文化主体。师起到引路和教导的作用，徒发挥继承和传承的功能。“师”的水平决定教学效率与效果，“徒”的质量决定教学成果和体验。文化基因是指能使事物在历史过程中保持、延续和得到认同的稳定而持续的因子[8]。师承教育过程中“师”和“徒”都是文化基因的载体。“师”的教学风格、教学理念、教学模式、教学态度及其自身中医知识水平是确保师承教育成功进行的首要基因，“徒”的学习态度和学习能力则是师承教育的第二大文化基因。

如何活态传承，则需要考虑“师”与“徒”两大主体的综合因素，包括其互动模式、交流频率、沟通状态等要素。在传统师承教育模式下，师承教育的传承活性内涵十分简单，即师徒之间的良性沟通。老师将丰富的临床经验传授给徒弟，徒弟接收知识并思考后及时给予老师反馈，师生在传授和反馈的过程中不断产生思想的交融和碰撞，学生能够及时掌握知识和技术，老师也能迸发出新的思维。然而在现代师承教育的模式中，以政府和医疗机构为主导的中医师承教育对象大多是有一定理论基础和临床经验的中医学者，参加政府项目和医疗机构培训的目的是进步和提升。因此，院校教育是现代中医师承教育大规模培养初级中医人才，保证中医药文化传承的主要形式。现代中医师承教育如何与院校教育进行融合开展，共同建立当下的人才培养模式则是影响师承教育传承活性的主要原因。因此，本文将以非物质文化遗产为视角，从三大要素出发，探讨当代中医师承教育传承过程中存在的困境。

三、非物质文化视域下现代中医师承教育的多重困境

1.文化主体：制度体系缺失下名师认证管理混乱

作为师承教育的文化主体和文化基因载体，“师”的水平和修养是决定教育质量的关键因素。2018 年，国家中医药管理局发布文件《关于深化中医药师承教育的指导意见》，该文件明确指出应当结合实际制定不同层级指导老师的遴选条件和准入标准，逐步实现指导老师认证管理[9]。这说明，为了保证中医师承教育的质量，师承教育的名师认证问题已经得到相关部门的重视和指导，目前正处于逐步完善的阶段。但实际上，中医名师的认证依旧是一个亟待解决的重要问题。不管是政府、医疗机构还是院校师承教育，没有统一的名师认证标准，则不能完全保证中医指导老师队伍的质量建设问题，规范管理更是无从谈起。并且，中医讲究“望、闻、问、切”，五运辩证，六气化生，没有现代医疗设备的辅助检查，诊断全凭医师深厚的理论功底与扎实的临床经验，是一门实践性很强并且需要多年积累的学科。因此，对于其名师认证的标准制定显得更为复杂。

2.传承活性：现代培养模式下文化基因活性减弱

在传统的师承教育中，徒弟往往自年少时期就跟随老师进行长时间“手把手”学习，理论传授与实践教学在老师诊断的过程中同步进行，学生通过长期观察、理解、记忆获知知识与能力。同时，老师也不会招收过多徒弟，有时间和精力去指导每一位弟子的学习与传承。但同现代医学教育一样，在院校中医教学中，理论与实践往往割裂进行。学生需要完成规定时长的理论知识学习后才开始临床实践。并且不管是理论学习还是临床教学，班级式教学与课时量限制都会降低中医师承教育的文化基因活性。教师面临“一对多”的局面也常常有心无力。在这种情况下，学生学到的往往是表面的理论知识和粗浅的皮毛，并不具备独立诊断的能力。因此，在现代院校的师承教育中，中医文化的学术思想、治学方法、诊疗艺术等方面的传承活性都受到一定削弱。

3.社会环境：政策氛围薄弱下社会认知偏差固化

除非物质文化遗产活态传承的三大要素外，社会环境也会对传承产生影响。

从社会认知层面而言，西医立竿见影的效果和日渐发达的医疗体系，使中医曾受到过一部分人的怀疑。由于治疗时期长、见效慢，许多人认为中医是玄学，历史上甚至出现过三次“废除中医”的思潮。因此在中医发展与师承教育的定位上，社会认知还不够深刻，社会认可度还有待提高。

从社会政策层面来说，目前，对于开展中医师承教育的指导仅限于顶层设计，缺少分类对接的配套措施。如在《中医药发展战略规划纲要（2016-2030）》中提出将师承教育融入院校教育、毕业后教育及继续教育是强化师承教育、建立培养体系的有效途径[10],却没有具体规定或配套文件指明何时融入，以何种形式融入以及融入后应当达到的效果。《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见（2019）》中也提出创新中医教育传承的方案和目标，但依然没有明确如何实现这些目标以及对实现目标作出相应支持与保障[11]。最新出台的《关于加快中医药特色发展的若干政策措施（2021））》相比于前文件更加具体，但仍旧存在政策针对的办学主体不明确的问题以及一些模糊字眼。如“绩效工资分配对承担带徒任务的中医医师适当倾斜”[12]，具体倾斜比例和限制并没有明确规定。其次，虽然关于师承教育的政策数量呈现上升趋势，但超过一半的政策工具都在关注政府主管的师承教育，忽略了对中医院校师承教育的规划和部署[13]。

四、非物质文化视域下现代中医师承教育发展的突破路径

为推动中医人才培养体系的建立，促进中医人才队伍的建设，中医师承教育的发展至关重要。基于此，本文主要提出以下几条建议：

1.明确核心：促进名师认证与管理制度体系建设

目前我国中医师承教育指导教师的认证与管理中尚无统一的专业标准，导致“师”的质量参差不齐。为保障中医师承教育的师资力量，保证中医学教育的效果，我国中医权威部门和相关行业组织以及开展中医师承教育的机构与高校应尽快联手制定并出台关于中医名师认证的标准，分层次、分门类地确定中医名师认证条件，加快专项指导文件出台与实施。同时，对于中医指导老师的考核和管理也应当制定相应配套制度文件，包括各级政府与各类部门应当承担的责任，各层次名师的选拔和晋升制度，“执业带徒”医师的绩效考核问题和激励问题等重要内容，加强我国师承教育中医名师的人力资源开发与管理，弘扬其医德医范，建成“仁术、医术、德术、学术、艺术”全面具备的优秀中医名师团队。

2.拓宽路径：加强师承教育与院校及其他教育融合

院校教育是现阶段培养中医人才、扩大中医文化继承人员规模的主要方式，如何将师承教育与中医院校教育融合是影响学生学习效果和体验认知的重要因素。在中医教学的课程设置上，院校应当避免理论与实践完全割裂的教学模式，

课堂教学应当引入更多的实际案例讲解，避免枯燥地地机械记忆。临床实践也可以实行“小学期制”，即确保学生能够及时、灵活、有创造性地将理论知识运用于临床实践中，及时拥有学以致用的机会和平台。此外，临床实践的时长应当与能力考核及学生自主意愿挂钩。确保学生已经具备一定临床能力的基础上，给他们提供更多弹性的自我增值空间。另外，在学生临床操作能力的培养、专业知识的考核、学生毕业和医师注册等问题上，中医院校都更应该注意融入师承教育的元素，更加突出中医特色，确保师生交流无阻，教学有效，最大程度上利用好师承教育。最后，在毕业后的师承教育、与继续教育相结合的师承教育中也应当注意凸显师承教育的特色，杜绝形式主义。

3.优化环境：完善师承教育政策及配套措施体系

政策是国家意志的体现，是社会发展的风向标与指引灯，完善的政策及配套措施体系不仅是师承教育长足发展的重要硬件保证，也是加大师承教育宣传、承认师承教育重要地位的必要手段。《关于深化中医药师承教育的指导意见（2018）》提出，到2025 年要将师承教育常态化和制度化[9]。基于此目标，各级政府及各相关部门应当逐渐完善中医师承教育的制度体系，对中医师承教育的发展做出阶段性规划，对师承教育的经费保障、治理模式、管理办法及师资队伍建设、院校教育监督与治理等具体内容作出明确规定或专项治理。与此同时，各地方政府、相关单位及新闻媒介还应当加强对中医的宣传力度，肯定与提高中医社会地位，对中医认识的错误思想进行纠偏与更正，为中医师承教育的发展创造良好社会氛围，合力构建良性发展的中医药文化生态圈。