疑似新型冠状病毒肺炎确诊为巨细胞病毒性肺炎一例

郝玉娟 仇永辉 燕丽香 荣冰水

新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)流行以来，由于病毒传播迅速，试剂盒紧缺，且受标本采集时效和操作方法，以及病毒感染途径等因素影响，核酸检测存在一定的假阴性率，诸多病例得不到及时确诊[1-3]。而临床工作中，部分病例已经通过典型的胸部CT表现确诊新冠肺炎；并且，虽然其最初核酸检测结果为阴性，但重复检测又出现阳性结果[4-5]。因此，正确处理核酸检测阴性的疑似病例，仍是疫情处置中的难题。笔者结合具体病例分析了这类疑似病例的处理流程，旨在为临床诊疗工作提供借鉴。

临床资料

患者，男，73岁，因“确诊左肺腺癌4个月，发热9 d”于2020年2月19日收入北京市石景山医院肿瘤科。患者4个月前于本院确诊左肺腺癌Ⅳ期，于北京协和医院完成4周期培美曲塞联合卡铂化疗，后续予培美曲塞单药维持化疗。2020年2月7日患者就诊于北京协和医院日间病房行第1周期培美曲塞单药化疗。2020年2月11日出现低热，体温37.2 ℃～37.4 ℃，自行口服头孢类药品1周，后体温逐渐上升，波动于37.3 ℃～38.3 ℃，以夜间发热为主，伴咳嗽，咯少量白色黏痰，无寒颤，无胸痛，无明显胸闷等不适。患者于2020年2月17日就诊于我院急诊科，胸部CT扫描显示左肺上叶、右肺中叶少许炎症较前为新出现，左上肺少许磨玻璃影；左侧胸腔积液较前减少，邻近肺组织膨胀不全；左肺门影较前略减小(图1)。血常规检查：白细胞计数6.87×109/L，中性粒细胞百分比0.491，淋巴细胞百分比0.282，淋巴细胞计数绝对值1.94×109/L。呼吸道病原体(嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒)IgM检查阴性。于2020年2月19日由急诊科以“确诊左肺腺癌4个月，发热9 d”收入院。既往史：慢性阻塞性肺炎，重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，肺间质纤维化，支气管哮喘病史，高血压3级，腹主动脉瘤。流行病学史：患者及家人和密切接触者均无疫区旅行史，无新冠肺炎密切接触史，就医外出均是私家车出行；2020年2月7日于北京协和医院化疗期间患者本人及陪同家属均无人确诊新冠肺炎。

图1 患者，男，73岁，因“确诊左肺腺癌4个月，发热9 d”于2020年2月19日入院。胸部CT扫描(2020年2月17日)显示左肺上叶、右肺中叶少许炎症较前为新出现，左上肺少许磨玻璃影

图2～7 患者，男，73岁，因“确诊左肺腺癌4个月，发热9 d”于2020年2月19日入院。图2、3为患者2020年2月24日胸部CT扫描，显示予抗生素治疗后肺部炎症较前进展。图4、5为患者2020年3月10日胸部CT扫描，显示予更昔洛韦抗巨细胞病毒治疗后肺部炎症好转。图6、7为患者出院后于2020年4月2日复查胸部CT扫描，显示炎症好转吸收

患者入院后血氧饱和度在95%左右。血常规检查：白细胞计数12.13×109/L，中性粒细胞百分比0.733，淋巴细胞百分比0.130，淋巴细胞计数绝对值1.58×109/L；动态血红细胞沉降率120 mm/1 h；降钙素原(PCT)0.07 μg/L。予以头孢米诺(1.0 g，静脉滴注，2次/d)联合左氧氟沙星注射液(0.2 g，静脉滴注，2次/d)抗炎治疗，但体温逐渐上升，并伴有胸闷，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音。于2020年2月21日将抗生素升级为头孢哌酮钠舒巴坦钠(3.0 g，静脉滴注，2次/d)。但体温逐渐升至38.7 ℃，复查胸部CT示双肺磨玻璃密度影，双肺感染，较2月17日显著进展(图2，3)。经专家会诊，考虑为新冠肺炎疑似病例，于2月 24日转入发热门诊隔离病房，并隔离观察密切接触者。给予奥司他韦75 mg 1次/d，维持治疗；复方磺胺甲噁唑片，1.2 g 每6 h 1次，10 d后改为0.8 g 每6 h 1次；头孢地尼胶囊0.1 g，口服，3次/d；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg 连用3 d，后减量至20 mg，连用3 d后停用。患者于2月25日体温恢复至正常。行2次新冠病毒咽拭子核酸检测，结果均为阴性(间隔24 h)。2月26日血气分析：pH值7.416，二氧化碳分压33.6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧分压82.8 mm Hg，氧饱和度96.1%(吸入氧浓度为29%～31%)。经外院专家委员会会诊，考虑除外新冠肺炎，不排除耶氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒性肺炎。遂于2月26日再次转入肿瘤科，行第3次新冠病毒咽拭子核酸检测，结果为阴性，根据会诊意见，将抗病毒药品更换为更昔洛韦，静脉滴注，0.375 g，每12 h 1次。其他辅助检查：真菌D-葡聚糖检测(G试验)结果<37.5 ng/L；外周血巨细胞病毒DNA阳性，巨细胞病毒IgG 192.7 U/ml(正常参考范围：0～0.5 U/ml)，IgM 0.296 U/ml(正常参考范围：0～0.5 U/ml)；结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测阴性。最终诊断：巨细胞病毒肺炎。遂继续予更昔洛韦维持治疗，持续3周后口服维持治疗，维持剂量0.375 g，1次/d，持续 2周。3月10日复查胸部CT提示肺部炎症好转(图4，5)，于3月20日顺利出院。2020年4月2日复查CT，显示双肺间质纤维化及间质性肺炎吸收好转(图6，7)。随访6个月，一般情况良好，肺部以间质性改变为主，肺癌病灶稳定无进展。

讨 论

研究显示，新冠病毒传染性强，人群普遍易感，而老年肿瘤患者更是易感人群，且容易发展为重症肺炎[6-7]。因而，广大老年肿瘤患者在定期化疗等常规诊疗过程中面临着极大的感染风险。当肿瘤患者出现发热等可疑症状，尤其是当胸部CT扫描提示磨玻璃样改变等疑似新冠肺炎表现时，如何迅速明确诊断，挽救患者生命，以及避免疫情扩散，笔者尝试结合本病例诊疗过程进行分析探讨。

首先，患者一旦出现发热等可疑症状，就应当作为疑似病例迅速采取隔离措施，然后逐步完善相关检查。本例患者化疗后发热9 d入院，体温波动于37.3 ℃～38.3 ℃，均为低热，因考虑患者无相关流行病学史，2月17日胸部CT扫描提示左肺上叶、右肺中叶少许炎症较前为新出现，左上肺少许磨玻璃影，考虑患者为化疗后普通肺炎如细菌性肺炎可能，收入普通病房诊治。给予常规抗感染治疗，患者仍发热，2月25日复查胸部CT扫描提示双肺磨玻璃密度影，双肺感染，较2月21日显著进展。故考虑不能除外新冠肺炎，因而作为新冠肺炎疑似病例迅速转入发热门诊隔离病房进一步明确诊断。

目前，新冠肺炎的确诊方法中分子生物学检测结果是金标准，逆转录PCR(RT-PCR)病毒核酸检测是最主要的实验室检查方法，其他方法例如病毒抗原、血清抗体检测也可以帮助确诊[8-9]。本例患者行2次新冠病毒咽拭子核酸检测，间隔24 h以上，结果均为阴性。研究发现，在1014例新冠肺炎患者中，59%的患者的RT-PCR结果呈阳性，88%的患者的胸部CT扫描呈阳性[10]。对于近期暴露于病毒环境中而出现发热、咽喉痛、乏力、咳嗽或呼吸困难的患者，尽管RT-PCR 检测结果呈阴性，但新冠肺炎应以典型的胸部CT特征进行诊断[1，3，5]。因而，在临床中尽管核酸检测阴性，但如果胸部CT表现典型，可将患者作为确诊病例进一步诊治。但本病例经治疗后于2月25日症状有明显好转，体温恢复正常，结合患者2次核酸检测均为阴性，考虑排除新冠肺炎，遂决定转回普通病房，并进一步完善相关检查。患者行第3次咽拭子核酸检测仍为阴性。G试验结果<37.5 ng/L，结合胸部CT扫描显示肺外带出现的磨玻璃影，提示卡氏肺孢子虫肺炎感染风险较低。根据外周血巨细胞病毒DNA阳性，巨细胞病毒IgG 192.7 U/ml，IgM 0.296 U/ml，考虑诊断为巨细胞病毒性肺炎，给予更昔洛韦治疗[11-12]。患者体温正常，症状较前明显好转，复查胸部CT扫描，显示较前改善。因此，当新冠肺炎疑似病例核酸检测结果为阴性时，不能贸然解除隔离，因为核酸检测阳性率不如胸部CT扫描检查阳性率高[5, 13-14]，多数患者依靠胸部CT扫描确诊，并在后续重复的核酸检测时得到阳性结果证实。但由本病例可知，也不能因胸部CT表现典型，而忽略其他鉴别诊断，尤其对于老年肿瘤患者，并发其他肺炎的可能性要比普通人群高出很多。因此，要充分结合患者的流行病学史、临床表现、实验室检查结果、胸部CT影像特点等综合考虑，以作出正确诊断。

新冠肺炎常难与巨细胞病毒、严重急性呼吸系统综合征冠状病毒(SARS-CoV)、流感病毒等引发的病毒性肺炎区分[15-16]。针对本病例，巨细胞病毒肺炎在影像学上主要表现为支气管旁和血管周围间质炎症，双肺多发，呈片状或弥漫分布的磨玻璃结节，边界不清，可出现条索状影、网格影，以及渗出引起的小叶间隔增厚，病变主要发生于肺门及胸膜下[17-18]。新冠肺炎胸部CT典型表现为病灶以肺外围背侧为主，以两肺下叶为著，与胸膜常紧贴，病灶沿着胸膜下呈长条片状分布，一般不引起胸膜反应，病灶分布逐步从外周向中央扩展。新冠肺炎大多数病例进展迅速，复查 CT 影像发生明显变化，表现为病灶数目明显增多，范围明显扩大，密度增高，病灶分布由外周向中央推进。新冠肺炎一般在发病后 14 d左右CT扫描显示病灶变化达到高峰，少部分病例急剧进展，病变累及双侧全肺，呈白肺征象，其内可见空气支气管征，双侧胸腔可有少量胸腔积液。新冠肺炎消散期表现为病灶逐步吸收，可遗留少许条索状高密度影，提示纤维化[16，19]。

综上，尽管大部分患者可以通过核酸检测来确诊新冠肺炎，但核酸检测结果阴性时更应当引起重视，尤其是面对复杂的老年肿瘤患者，并发其他肺炎的可能性很高。当这些患者出现疑似症状时，首先要进行核酸检测确诊；如果核酸检测阴性，还要根据胸部CT扫描及相关实验室检查进行鉴别诊断。