96例行手术治疗的脊柱结核患者临床特征及治疗效果分析

肖娟 皮红林 孙庆鹏

脊柱结核约占骨关节结核的50%[1]。在低收入人群和发展中国家发病率较高，常见于青壮年人群[2]。如果不及早诊断并进行充分治疗，可导致一系列严重问题，如后凸畸形、截瘫等。国内外关于脊柱结核的相关研究较多[3-4]，但多集中在重点城市的医疗机构。笔者通过对襄阳市中医医院近5年行手术治疗的脊柱结核患者的临床资料进行分析整理，为脊柱结核的防治提供参考。

材料和方法

一、临床资料

收集2013年6月至2018年6月襄阳市中医医院收治的96例行手术治疗的脊柱结核患者的临床资料，包括性别、年龄、临床表现[症状、体征、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、美国脊髓损伤协会损伤分级(American Spinal Injury Association，ASIA)等]、影像学检查(X线、CT、MRI)、实验室检查结果[红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)]、治疗方法和预后资料。

二、诊断及治愈标准

1. 诊断标准：本院采用临床综合诊断的方法对患者进行确诊。具体包括：(1)有结核病病史或结核病患者接触史；(2)腰背部疼痛、盗汗、脊柱后凸畸形、病灶区域叩击痛、直腿抬高试验阳性等结核中毒症状或体征；(3)X线检查提示溶骨性骨松质破坏、椎体塌陷等；CT提示椎体破坏，破坏区出现高密度死骨，有洞穴状、碎裂型、虫蚀样等改变，出现椎旁脓肿等征象；MRI提示椎体破坏(椎体常有不均匀轻度强化)、椎间盘受累、骨髓炎性水肿，出现长梭形脓肿等；(4)ESR、CRP等辅助检查结果异常；(5)穿刺液或脓液培养检查出结核分枝杆菌。

2. 治疗方式：根据患者脓肿的大小及椎体受累的部位和程度选择手术方式。当患者脓液黏稠、坏死组织较多时选择单纯前路的手术方式进行治疗，手术时依次分开手术部位的皮肤、肌肉、筋膜，显露脓肿壁，给予清理，根据需要加用内固定以重建脊柱稳定性，放置引流管，逐层缝合。对于未见明显脓肿，但骨质破坏严重导致椎管受压且诱发神经症状的患者，选择单纯后路的结核病灶清除术减压内固定术，采用后路方式将病灶清除后，取三面皮质的髂骨块并将其修整至适宜长度后嵌入骨缺损处，选择适宜的内固定材料进行固定；对于存在巨大脓肿，骨质破坏严重，存在后凸畸形者，选用前路病灶清除术+后路椎弓根内固定术。

3. 临床治愈标准：临床症状体征消失至少3个月，ESR及CRP恢复正常，局部无感染征象，无窦道，X线、CT、MRI等检查显示无脓肿、无死骨、植骨融合，VAS评分降低，ASIA评估的神经功能障碍有不同程度的恢复。

三、统计学处理

结 果

一、一般资料

96例患者中，男51例，女45例；年龄13～73岁，平均(48.3±10.6)岁。既往有肺结核病史的患者占39.6%(38/96)，有肺外结核病史的患者占5.2%(5/96)；既往抽烟的患者占42.7%(41/96)，饮酒患者占37.5%(36/96)；10.4%(10/96)的患者为城市居民，89.6%(86/96)的患者为周边城镇居民。见表1。

二、临床表现

患者的症状以腰背部疼痛最为常见，占90.6%(87/96)，其次为潮热盗汗(39.6%，38/96)、低烧(34.4%，33/96)、非生长期体质量减轻(30.2%，29/96)。体征表现为脊柱后凸(31.2%，30/96)和直腿抬高试验阳性(9.4%，9/96)。出现神经症状的患者按照ASIA损伤分级进行评估，其中A级4例，B级 5例，C级15例，D级20例(表1)。89.6%(86/96)的患者完成了VAS评分，为0～8分，M(Q1，Q3)为5(3，7)分。

三、影像学表现

入院前，所有患者均完善了X线摄片检查，CT与MRI至少具备一项。有明显X线表现者(如椎间隙变窄、终板呈虫噬样改变等)占85.4%(82/96)，MRI(病椎有明显信号改变及周围可见脓肿形成脊髓压迫等)或CT(椎体及附件骨质破坏等)至少一项阳性者占92.7%(89/96)(表1)。明确发现有病灶的患者占80.2%(77/96)，共累及153个椎体，腰椎占52.1%(50/96)，胸椎占37.5%(36/96)，颈椎占7.3%(7/96)，骶椎占3.1%(3/96)，涉及到多节段的患者占32.3%(31/96)。

表1 96例患者的临床特征和检查结果

四、实验室检查结果

83.3%(80/96)的患者完成CRP检查，范围为3～160 mg/L，M(Q1，Q3)为54.7(21.6，86.1) mg/L，异常率为72.9%(70/96)。85.4%(82/96)的患者完成ESR检查，范围为8～130 mm/1 h，M(Q1，Q3)为43.9(25.1，64.7) mm/1 h，异常率为79.2%(76/96)。完成以上2项检查，且均异常的患者占67.7%(65/96)。

五、治疗方式

96例患者术前行规范化抗结核(H-R-E-Z方案)治疗4周，待患者症状减轻，ESR<50 mm/1 h，全身营养状况等良好时行手术治疗，其中2例因神经损伤症状进行性加重，在ESR未进行严格控制下提前行手术治疗。术后采用抗生素行预防感染等对症治疗，当引流量<50 ml/24 h时拔出引流管，常规外固定2～3个月，同时按术前方案继续行抗结核治疗。21.9%(21/96)的患者行一期前路手术，62.5%(60/96)的患者行一期后路手术，15.6%(15/96)的患者采用前后路联合的手术方式。

六、预后

96例患者中，85例(88.5%)在治疗≤18个月时达到治愈标准；2例患者因基础疾病较多，形成窦道，长期不愈；9例患者因术后未行标准抗结核治疗，在末次随访(≥18个月)中未痊愈。典型患者见图1～10。

89.6%(86/96)的患者完成了VAS评分，由手术前的0～8分[M(Q1，Q3)为5(3，7)分]改善至手术后的0～5分[M(Q1，Q3)为2(0，3)分]。ASIA分级由A级改善至C级1例、E级3例；由B级改善为D级2例，改善为E级3级；由C级改善至D级1例，改善至E级14例；D级改善至E级20例。

图1～10 患者，男，68岁。2012年5月出现背部疼痛、低热等症状，未予以重视，2013年6月患者症状加重，于外院就诊确诊为颈椎结核后转入我院行手术治疗，ASIA损伤分级为A级。图1～4为术前(2013年6月)X线及CT片，显示颈椎反弓、椎骨破坏、泥沙样死骨改变；图5～6为术后1周(2013年7月)颈椎X线片，显示内固定在位；图7～8为术后3年(2016年8月)所摄，ASIA分级为E级，但再次出现颈部酸痛，伴有盗汗等症状，复查CT(图7)及MRI(图8)显示颈髓肿胀伴稍高条絮状影，椎体尚未完全融合，嘱患者严格执行术前抗结核治疗方案，并加用链霉素肌内注射；图9～10为术后5年(2018年12月)复诊CT片(图9)及MRI(图10)，显示颈髓肿胀消退、植骨融合

讨 论

脊柱结核初期不易与脊柱感染性疾病相鉴别。分析我院近5年脊柱结核患者的基本情况，主要表现为：(1)年龄在50～70岁的患者约占38.5%(37/96)，明显高于其他研究[5-6]；平均年龄也较其他研究偏高[6]。(2)存在肺结核既往史的患者比例较其他研究高[7-8]。考虑与本地外出务工人员及留守老人较多有关，外出务工的中年人群流动性大，生活环境恶劣易致疾病传播，留守老年人免疫力下降，易患疾病。

在本研究中，患者最常见的临床表现为腰背部疼痛，与许多学者研究结果相似[9-10]。本研究MRI或CT的检出率为92.7%(89/96)，高于Sharma等[11]的研究结果，Sharma等[11]在对312例脊柱结核患者的研究中，发现具有明显MRI表现的患者占84.62%，但本研究中MRI或CT结果未见异常但仍确诊为脊柱结核的患者占7.3%(7/96)，故对影像学未见明显异常但具有上述症状时，仍应提高警惕，可能疾病处于病变早期，尚未侵犯脊柱系统，也可能为影像学失误导致。本研究中结核病灶最易侵犯的部位为腰椎，占52.1%(50/96)，与Batirel等[9]对来自35个地区的脊柱结核患者的分析有较高的相似性，其腰椎侵犯率为56%。ESR和CRP常被用于监测脊柱结核的活动度[12]，本研究CRP的中位数与Cao等[13]的研究相仿，其平均值为(53.34±38.21) mg/L，而比Yao等[5]的研究结果高，其结果为35.12 mg/L，而ESR值与以上研究相仿。笔者考虑较高的炎性指标仍与部分患者依从性差密切相关，需将其控制在ESR<50 mm/1 h、CRP<30 mg/L时才能进行手术[14]，其中2例患者因其神经症状进展较为迅速，在其ESR未达指标时提前进行手术治疗，2例患者在18个月内均达到了治愈标准。

值得注意的是，若患者无法做到全程规律用药和复诊，也应及时行手术治疗，在治疗中应结合患者病情及其依从性制定个性化诊疗方案，严格把控手术指征和手术时机。85例(88.5%)患者均在≤18个月达到了治愈标准；其余2例患者因基础疾病较多，形成窦道，长期不愈；9例患者因其术后未行标准抗结核治疗，在末次随访中未痊愈。手术的目的是清除病灶、维持脊柱稳定性和纠正脊柱后凸[15]，然而抗结核药品才是治疗脊柱结核的主要手段[16-17]，应全程督导提醒患者严格遵守术后规范化抗结核治疗，以提高治愈率。

综上，脊柱结核患者症状以腰背部疼痛为主，影像学检查的检出率较高，农村人口所占比例高，应加强对脊柱结核相关知识的宣传和加强随访，定期与患者进行电话沟通，以进一步提高治愈率。