DOTS联合微信管理方式对肺结核患者治疗管理效果的评价

李源 高风华 金锋

我国肺结核患者以门诊治疗为主，为确保患者全疗程规律服药，避免治疗失败、耐药及复发的产生，按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》(简称《指南》)的要求，所有活动性肺结核患者均需进行规范化的治疗管理[1]。目前，直接面视下短程督导化疗(directly observed treatment short curse, DOTS)方式是我国结核病患者督导管理的主要方式，但由于DOTS管理员可以由医务人员、家庭成员或志愿者担任，督导效果参差不齐，长期存在患者服药不规范的问题。随着移动电话(手机)的普及和微信的广泛应用，微信管理平台以其即时性与互动性为患者管理提供了更高效的选择。为适应当前工作形势的需要，进一步提升结核病患者管理水平和治疗依从性，山东省淄博市于2018—2019年实施了“DOTS+微信”的管理项目，本研究即探讨此方式的可行性与应用效果。

对象和方法

一、研究对象纳入

1.研究对象：2018年1月1日至2019年12月31日淄博市共登记活动性肺结核患者2420例，根据纳入标准共纳入1988例(82.15%)。依据随机数字表法及知情同意原则，最终纳入836例(42.05%)患者进行DOTS+微信管理(DOTS+微信组)，1152例(57.95%)进行单一DOTS管理(DOTS组)。其中，DOTS+微信组中，男543例(64.95%)，女293例(35.05%)；年龄范围为18～68岁，平均年龄为(47.0±2.1)岁；DOTS组中，男766例(66.49%)，女386例(33.51%)；年龄范围为17～65岁，平均年龄为(45.0±1.3)岁。两组患者性别、年龄、文化程度、病原学检查结果和患者类型分布的差异均无统计学意义，均衡可比(表1)。

表1 各临床特征在DOTS+微信组和DOTS组中的分布情况

2.纳入标准：(1)活动性肺结核诊断明确；(2)年龄范围为15～70岁；(3)能识字，具备一定的阅读能力；(4)无听觉、视觉、语言及智力等功能障碍；(5)无精神疾患史；(6)无严重肝肾功能障碍、心功能不全、严重并发症，以及严重药物不良反应；(7)拥有智能手机并可熟练操作。

二、研究方法

1.DOTS管理方式：按照《指南》要求，由适当的督导人员(医务人员、家庭成员或志愿者)督促患者按时服用抗结核药品，观察患者用药后有无不良反应，并及时对不良反应采取措施，督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况等；患者及家属均在督导员第一次入户随访时接受30 min以上的结核病防治知识的健康宣传教育和评估。

2.DOTS+微信管理方式：在对患者进行全程DOTS管理的同时，联合微信进行管理干预。按照区县、乡镇、村建立微信管理员团队，将辖区内的活动性肺结核患者纳入微信管理群。微信管理员均为经过培训的医务人员，除做到对患者日常服药提醒外，还要以文字、图片、视频、语音等形式发布结核病健康知识、诊疗政策、规范治疗要求、随访检查等内容，以提高患者对结核病防治知识的知晓情况，并对肺结核患者遇到的普遍性问题在微信群中进行常规普及与解答。具体为：提醒患者每天上网签到，并发送服药记录，一旦有未反馈信息的患者，则由管理员通过微信或电话直接联系患者；在后续随访复查期间，管理员会连续3 d提前在微信中提醒患者；患者出现不适或有疑问时，也可及时向管理员反映或进行单独交流，获得科学指导。

3.评价方法：比较采用不同管理方式患者的规则服药情况、治疗及转归情况、治疗管理情况。(1)规则服药：患者在治疗过程中按时服药次数占全部应服药次数达90%以上。观察指标为“患者规则服药率”。(2)治疗及转归：治疗期间督促患者按时复查，按要求留取痰液标本，监测患者痰菌阴转情况。观察指标为“痰菌检查次数符合率(即患者按规定时间完成规定次数的痰菌检查)、2个月末痰菌阴转率、成功治疗率”。(3)治疗管理情况：按照《指南》要求，两组患者均采用强化期每10 d随访1次、巩固期每30 d随访1次的随访管理方式。观察指标为“督导管理率和随访管理率”。

三、统计学处理

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，计量资料的组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料以“率(%)”表示，组间差异的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、规则服药情况

DOTS组有1061例患者实现规则服药，规则服药率为92.10%(1061/1152)；DOTS+微信组有826例患者实现规则服药，规则服药率为98.80%(826/836)；DOTS+微信组规则服药率明显高于DOTS组，差异有统计学意义(χ2=45.138，P<0.001)。

二、治疗及转归情况

治疗2个月末，DOTS组中455例初始病原学阳性患者的痰菌阴转率为95.82%(436/455)，而DOTS+微信组中352例初始病原学阳性患者的痰菌阴转率为97.44%(343/352)，两组痰菌阴转率比较，差异无统计学意义(χ2=1.553，P=0.213)。治疗结束时，DOTS组痰检次数符合率[90.19%(1039/1152)]和成功治疗率[96.53%(1112/1152)]均明显低于DOTS+微信组[分别为95.81%(801/836)和98.68%(825/836)]，差异均有统计学意义(χ2=22.230，P<0.001；χ2=9.013，P=0.003)。

三、 治疗管理情况

1.督导情况：DOTS组中的455例病原学阳性患者均采用全程督导化疗管理方式，病原学阴性患者则采用强化期督导的治疗管理方式，督导管理率为100.00%；医务人员直接督导管理率为75.87%(874/1152)。DOTS+微信组的所有患者均采用全程督导化疗、强化期督导与全程微信督导管理相结合的治疗管理方式，督导管理率为100.00%，且均为医务人员直接督导管理，其医务人员参与的督导管理率明显高于DOTS组，差异有统计学意义(χ2=17.330，P<0.001)。

2.随访情况：DOTS组患者强化期完整随访率[99.05%(1141/1152)]与DOTS+微信组[99.76%(834/836)]比较，差异无统计学意义(χ2=3.819，P=0.051)；但巩固期、全疗程的完整随访率[分别为98.35%(1133/1152)和98.09%(1130/1152)]均明显低于DOTS+微信组[分别为100.00%(836/836)和99.76%(834/836)]，差异均有统计学意义(χ2=13.921，P<0.001；χ2=11.335，P=0.001)。

讨 论

及时合理的治疗和科学有效的管理是消除肺结核传染性、阻断传播和治愈患者的关键措施。我国的肺结核患者以居家治疗为主，社区的治疗管理尤为重要。目前，传统DOTS策略的实施存在患者依从性不高的问题，加大患者的管理难度[2]。微信作为目前使用最普遍的社交软件之一，其在结核病患者治疗管理上的应用日益受到重视。赖培烜等[3]和房宏霞等[4]在对移动互联网技术在结核病患者管理应用的研究中指出，互联网技术能够加强结核病患者的督导管理，在规则治疗、健康意识、患者依从性等方面具有积极的促进作用；李亚敏等[5]和刘盛元等[6]的研究也指出，互联网技术对提高医务人员工作效率和优化患者诊疗服务发挥着积极作用，社区医务人员有应用互联网技术管理肺结核患者的需求；同时，广东[7]、青岛[8]、济南[9]等地工作人员也利用微信平台对结核病患者开展健康教育，进一步证实了微信管理可有效提高患者的治疗依从性和医疗质量。笔者基于其他地区的研究情况，在全市范围内对微信在肺结核患者管理中的可行性及应用效果进行了探索评价。

规则服药率是患者治疗依从性的重要指标，也是成功治疗的关键。本研究结果显示，DOTS+微信组患者的规则服药率明显高于DOTS组，说明DOTS+微信的管理方式可以进一步提高患者的治疗依从性，与景睿等[9]的研究结论一致。而痰菌检查结果是判断患者治疗效果的主要标准，因此，规定时间和次数的随访检查是及时评价治疗效果和发现问题的重要方式，也是保证患者成功治疗的重要措施。本研究中，DOTS+微信组的痰检次数符合率及成功治疗率均高于DOTS组，且两组患者第2个月末的痰菌阴转率均在95%以上，提示微信管理可促进患者积极痰检复诊和规则服药，对提高患者治愈率有促进作用，但不会改变患者第2个月末的痰菌阴转率。

实施有效的治疗管理是治疗是否成功的关键，积极有效地落实患者治疗管理是确保患者规律治疗的保障。肺结核患者的常规治疗管理方式有全程督导化疗、强化期督导化疗、全程管理和自服药。其中，全程督导化疗和强化期督导化疗以医务人员作为治疗管理的督导人员，是较为理想的管理方式，但由于基层医务人员相对匮乏，在单一DOTS管理方式下，由医务人员对患者进行全程和强化期督导的执行率并不高，本研究中仅占75.87%，其他督导人员由于医疗知识的欠缺、责任心不强、意识不足等多方面原因，在一定程度上会直接影响管理患者的效果；而DOTS+微信的管理方式则较为便捷地实现了医务人员对治疗管理过程的全程参与，明显提高了医务人员的督导管理率和随访管理率，管理效果得到有力提升。

综上所述，采用DOTS联合微信的管理方式对肺结核患者进行治疗管理，可有效提高患者的治疗依从性、转归效果、督导管理规范性等，对促进结核病防治工作有着积极作用，对现行的DOTS结核病防治管理措施是一种可行且有效的补充。同时，值得注意的是，本研究纳入研究对象的标准中包含了年龄、文化、健康状况等方面的条件，并以随机数字表法为基础，同时根据患者的意愿将其分配到不同的管理方式组，尽管两组患者的基本特征具有可比性，但可能会对结果的外推产生一定影响，且患者选择两种管理方式偏好的原因也有待进一步分析。