两种不同手术方式对颈部淋巴结结核患者的疗效分析

张哲男 姜南阳 王威 姜连炬 刘玉琴

颈部淋巴结结核是最常见的一种肺外结核病，在肺外结核中发病率最高[1-2]，多见于青年和儿童[3]。大多数颈部淋巴结结核是在人体抵抗力低下时，结核分枝杆菌经扁桃腺、龋齿侵入颈部淋巴结[4]。目前颈部淋巴结结核主要通过活检诊断[5]，主要治疗方式是规律抗结核治疗后行病灶清除术和区域淋巴结清扫术。但颈部淋巴结结核由于颈部解剖结构复杂，病灶融合成片、粘连后增加了手术操作难度，再加上外科手术对颈部术中创伤较大、病程发展类型较为复杂，导致术后治愈率降低、切口感染率增加、并发症较多、总体生活质量满意度不高。笔者通过收集2016年1月至2019年1月在黑龙江省传染病防治院综合外科经细菌学或病理学诊断为颈部淋巴结结核并进行外科手术治疗患者的临床资料，对比分析颈部淋巴结结核常规病灶清除术和颈部淋巴结结核常规病灶清除术联合区域淋巴结清扫术的治疗效果，为临床诊断治疗提供有力的依据。

资料和方法

一、研究资料

1. 研究对象：收集2016年1月31日至2019年1月31日在我院综合外科经细菌学或病理学诊断为颈部淋巴结结核并进行外科手术治疗的347例患者的临床资料，其中112例实施了常规的病灶清除术，作为对照组；235例实施了病灶清除术联合区域淋巴结清扫术，作为研究组。

2. 纳入标准：(1)临床诊断为颈部淋巴结结核(病理确诊、细菌学确诊)。(2)分型为结节型、浸润型、脓肿型、溃疡瘘孔型患者经保守治疗无明显好转(规律抗结核治疗3～4周或以上，颈部病变淋巴结大小无变化或增大、破溃、化脓、浸润周围正常组织，但手术切口可以一期缝合)。(3)病情稳定、无结核中毒症状、局部感染得到控制。(4)年龄≥16岁。排除标准：(1)复治结核病、入院前已经接受治疗。(2)哺乳期、妊娠期妇女。(3)有精神障碍。(4)并发HIV感染。(5)耐药结核病和并发糖尿病。(6)颈部淋巴结结核浸润、化脓导致皮肤破溃，无法保留皮肤致切口无法一期缝合。

3. 一般资料：研究组235例，年龄17～73岁，平均年龄(34.0±5.1)岁；其中男性108例，女性127例；病程4～21个月，平均病程(12.21±1.48)个月；其中分型为结节型138例，浸润型45例，脓肿型52例。对照组112例，年龄17～74岁，平均(35.0±6.7)岁；其中男性52例，女性60例；病程5～23个月，平均病程(10.78±1.65)个月；其中分型为结节型68例，浸润型18例，脓肿型26例；347例患者中淋巴结活检、穿刺病理诊断224例，脓液或干酪物结核分枝杆菌培养、涂片、分子生物学诊断123例。两组患者年龄(t=0.10，P=0.942)、性别分布(χ2=2.1，P=0.375)、病程(t=0.10，P=0.932)、临床分型分布(t=0.01，P=0.985)比较，差异均无统计学意义。

二、研究方法

研究组与对照组均为接受规律抗结核药物治疗(H-R-Z-E)3～4周后，无药物不良反应，并且术前检查(血常规、肝功能、肾功能、尿常规、凝血常规、心电图、肺功能)无异常，体温控制在≤37.5 ℃，术前常规进行颈部血管及淋巴结彩色多普勒超声检查，明确病变位置及与颈内血管的关系。

图1 切口选择示意图 图2～5 患者，男，23岁。采用病灶清除联合颈内静脉区域淋巴结清扫治疗。图2为左颈部淋巴结结核患者术前情况；图3为采用病灶清除联合颈内静脉区域淋巴结清扫治疗后切口甲级愈合情况；图4为手术清扫颈内静脉区域淋巴结过程；图5为术中清除病变淋巴结及颈内静脉区域淋巴结后神经血管解剖图

1． 研究组：患者取平卧位，给予患者全身麻醉。对于结节型、浸润型患者，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结存在病变时以颈内静脉为轴，于胸锁乳突肌前缘(颈神经出口在后缘，后缘入口容易损伤颈神经)、乳突下2 cm、距下颌骨3 cm处沿皮纹做3～4 cm切口(图1)。病变淋巴结主要在Ⅳ、Ⅴ区时取锁骨上1 cm 处沿皮纹做3～4 cm切口(图1)。之后将切口上下皮瓣分离，暴露病变淋巴结区域，完整解剖颈内静脉(图2，3)，完整解剖并保护颈部神经(图4，5)，清除病灶淋巴结及颈内静脉区域病变淋巴结，并进行彻底止血，采用负压引流管引流，采用间断缝合。对于化脓型患者，术中给予颈部脓肿彻底引流、干酪物的彻底刮除后按照以上操作步骤清除颈内静脉区域病变淋巴结，并进行彻底止血，采用负压引流管引流，采用间断缝合。术后给予抗感染等治疗，引流量在10 ml以内拔除引流管。术后继续给予规律抗结核治疗(H-R-Z-E)，连续治疗12～16个月。因18例患者并发肺结核，所以选择了以下的化疗方案。其中强化期化疗方案为：吡嗪酰胺，1.5 g/次，1次/d，顿服；乙胺丁醇，体质量≥50 kg者，1.0 g/次，1次/d，顿服，体质量<50 kg者，0.75 g/次， 1次/d，顿服；异烟肼，0.3 g/次，1次/d，顿服；利福平，体质量≥50 kg 者，0.6 g/次，空腹顿服，体质量<50 kg者，0.45 g/次，空腹顿服。强化期治疗2个月后，痰培养阴性患者可以进入巩固期，若患者痰培养阳性，则继续进行强化期治疗1个月。1个月后再次进行痰培养，根据痰培养结果决定治疗方案。巩固期治疗方案为：乙胺丁醇，体质量≥50 kg者，1.0 g/次，1次/d，顿服，体质量<50 kg者，0.75 g/次，1次/d，顿服；异烟肼，0.3 g/次，1次/d，顿服；利福平，体质量≥50 kg者，0.6 g/次，空腹顿服，体质量<50 kg者，0.45 g/次，空腹顿服。巩固期治疗10个月。

2． 对照组：患者取平卧位，进行全身麻醉。对于结节型及浸润型患者给予单纯的颈部淋巴结结核病灶清除术，并进行彻底止血，采用负压引流管引流，采用间断缝合。对于化脓型患者，术中给予单纯的颈部脓肿引流、干酪物的刮除，并进行彻底止血，采用负压引流管引流，采用间断缝合。术后化疗方案及术后处置与研究组一致。

三、术后随访

1.治疗效果：治愈标准为术后无颈部淋巴结结核复发、无结核中毒症状[1]。统计两组随访期间(术后6个月内)治愈率。

2.生活质量改善情况：随访3个月，由患者的管床医师评估患者生活质量，采用生命质量量表(QOL)进行评估。QOL评估内容包括身体各方面功能、社会适应能力、心理健康方面、生理健康方面，总分为60分。<20分为极差，21～30分为差，31～40分为正常，41～50分为较好，51～60分为良好。分值越高，生活质量越好[6]。取治疗前、治疗3个月后QOL平均值。

3.切口愈合程度：术后切口愈合程度分为甲、乙、丙三级愈合，其中甲级愈合是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合；乙级愈合是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓；丙级愈合是指切口化脓，需切开引流。

4.并发症：观察两组患者术后出血、乳糜漏、低蛋白血症、贫血、感染发生情况。

四、统计学处理

表1 两组患者切口愈合情况

结 果

1.两组患者治疗效果：研究组随访期间发现5例复发患者，未发现结核中毒症状，术后临床治愈230例，治愈率为97.9%；对照组随访期间发现17例复发患者，未发现结核中毒症状，术后临床治愈95例，治愈率为84.8%。研究组治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.14，P=0.029)(表1)。

2.两组患者QOL评分情况：治疗前，研究组和对照组QOL评分为(31.45±3.59)分和(32.01±3.42)分，差异无统计学意义(t=0.02，P=0.923)；治疗3个月后，研究组QOL评分[(52.83±2.19)分]明显高于对照组的评分[(39.12±2.08)分]，差异有统计学意义(t=8.92，P=0.001)。治疗3个月后，研究组和对照组QOL评分较治疗前均明显提高，差异均有统计学意义(t=13.18，P<0.001；t=11.29，P<0.001)。

3.两组患者切口愈合情况：研究组术后切口甲级愈合率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.71,P=0.018); 研究组乙级愈合率和丙级愈合率分别低于对照组乙级愈合率和丙级愈合率，差异均有统计学意义(χ2值分别为5.16和4.43，P值分别为0.032和0.028)(表1)。

4.两组患者并发症发生情况：研究组贫血6例，低蛋白血症4例，术后感染2例，共12例；并发症发生率为5.1%。对照组贫血2例，低蛋白血症2例，术后乳糜漏3例(均发生于脓肿型患者)，术后感染13例，共20例；并发症发生率为17.9%。研究组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.17，P=0.012)。

讨 论

结核病主要发生在肺部，也可以发生在除毛发、牙齿和指甲的任何器官[7]。淋巴结结核是最常见的肺外结核[2]。其中颈部淋巴结结核是最常见的，也有发生在腹股沟、腋窝、肠系膜、纵隔和乳房内[8]。在颈部淋巴结结核中，脓肿型或已形成瘘管、溃疡的患者在20世纪70年代单纯进行药物治疗很难治愈[9]。直到20世纪90年代早期Kim等[10]报告了关于手术治疗颈部淋巴结结核的研究。美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)指南只建议在药物治疗无效的情况下进行外科手术治疗，并且手术时机及手术方式的选择没有明确[11]，既往IDSA给出的治疗方案已无法满足颈部淋巴结结核治疗期间发生的病情变化。很明显IDSA提出的对颈部淋巴结结核的治疗建议已落后于结核病的病情转归。

手术仍然是治疗颈部淋巴结结核的重要手段，颈部淋巴结结核常见的术中、术后并发症包括重要血管损伤出血、术后感染、乳糜漏、颈部功能障碍等，尽管彻底的淋巴结清扫及病灶清除术已经在临床工作中广泛实施多年，但因为颈部肿大淋巴结往往与重要的血管和神经紧密粘连，使彻底的淋巴结清扫变得非常困难，最终导致外科治疗效果欠佳，使患者承受更多的创伤、住院时间延长、费用增加[12]。

目前大多数患者的治疗采用单纯颈部淋巴结结核病灶清除术，但治愈率低于联合区域淋巴结清扫术，因为颈部淋巴结结核有顺行性感染、多形态感染等特点，不能忽略颈内静脉区域淋巴结，所以联合区域淋巴结清扫术是本研究的创新点及亮点。联合区域淋巴结清扫不同于颈部淋巴结清扫术及单纯颈部淋巴结结核病灶清除术，其可以最大限度减少手术创伤和手术并发症，并且达到颈部淋巴结结核病灶的彻底清除。

本研究中研究组治愈率(97.9%)明显高于对照组(84.8%)，是因为手术中单纯行淋巴结结核病灶清除术，未把深部的颈内静脉区域病变淋巴结彻底清除，导致残留的病变淋巴结再次浸润、化脓，所以研究组行的颈部淋巴结结核病灶清除术联合区域淋巴结清扫术的治愈率明显高于对照组。治疗前，研究组和对照组QOL评分差异无统计学意义，治疗3个月后，研究组QOL评分[(52.83±2.19)分]明显高于对照组[(39.12±2.08)分]，治疗3个月后，研究组和对照组QOL评分较治疗前均明显提高。研究组术后切口甲级愈合情况(90.6%)明显优于对照组(63.4%)。研究组的并发症发生率(5.1%)也明显低于对照组(17.9%)。对照组的切口甲级愈合率及并发症的发生率明显逊色于研究组，这是因为手术中未切除的病变区域淋巴结经颈内静脉顺行感染，病情继续发展，导致切口感染、消耗、贫血、低蛋白，并且尤其是对化脓型颈部淋巴结结核患者行单纯病灶清除术时，无法对淋巴管进行彻底的结扎电烧，导致乳糜漏的发生。以上说明了颈部淋巴结结核病灶清除术联合区域淋巴结清扫术应用于颈部淋巴结结核手术治疗是安全、有效、可靠的。

目前在手术方式的选择及手术时机的选择上，国内外无明确指南[11]。目前大多数人采用的单纯颈部淋巴结结核病灶清除术，因为单纯颈部淋巴结结核病灶清除术手术难度及术中风险较低，术中无需暴露颈内静脉及相关神经，较易推广，而颈部淋巴结结核病灶清除术联合颈内静脉区域淋巴结清扫术难度大，术中暴露颈内静脉及副神经时容易损伤血管及神经，手术方式推广较为困难。

综上所述，虽然颈部淋巴结结核病灶清除术联合颈内静脉区域淋巴结清扫术难度较大，但是可以有效的提高患者治愈率，促进切口愈合，减少并发症的发生率，同时提高患者的生存质量。