基于Web of Science核心数据库的结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟的文献计量分析

孙明雷 关黎 梁立波 赵娟 王晨 邹丹丹

国内外结核病患者就诊和诊断治疗延迟的现象普遍存在[1]。由于结核病具有较强的传染性和较高的死亡率[2]，延迟导致患者较长时间携带具有传染性的结核分枝杆菌，使结核病传播概率增大[3]；同时延迟会使患者错过最佳治疗时间，治疗转归不良及死亡风险增加，进而加大了治疗的直接成本和间接成本[4]。因此，结核病的早期诊断与及时治疗对结核病防控起着重要作用。由于CiteSpace分析的数据以WebofScience数据库为基础，其数据结构最为完整，故笔者通过对WebofScience核心数据库1979—2019年间结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟的文献进行检索与分析，运用CiteSpace作为文献计量及可视化工具，探索结核病延迟研究领域的研究现状、研究热点及研究发展趋势，为结核病防控提供参考。

资料和方法

一、数据来源与处理

运用WebofScience核心合集数据，以“tuberculosis delay”为标题进行检索。检索时间范围为1979—2019年，时间跨度为40年，共检索到相关文献551篇，剔除编辑素材、书籍、会议摘要及其他与本研究无关的文献，得到可供分析的文献427篇。

二、研究方法

CiteSpace软件是由美国德雷赛尔大学教授陈超美创建的一种文献分析可视化软件，应用于各个领域[5]。通过共词网络、热词聚类、突现等多种分析方法，直观形象地展示特定领域的合作网络、研究趋势和演进过程[6]，通过计算节点的中介中心性反映该领域未来的研究趋势。本研究在导出相关文献后，初步分析40年来关于结核病延迟研究文献的发文量趋势，并利用CiteSpace软件对该领域的研究国家、高被引期刊、高频关键词及突变词进行合作网络分析及文献可视化分析。

三、相关定义

中介中心性是指对节点在网络中发挥作用的大小进行度量，中介中心性越高，表示其在网络中的连接程度越强，从而影响力越大[7]。同时，CiteSpace软件提供了3个层次的合作网络分析，分为微观的学者合作网络、中观的机构合作网络及宏观的国家或地区的合作。在CiteSpace得到的合作网络中，节点的大小代表了作者、机构或国家/地区发表论文数量的多少。另外，CiteSpace软件通过算法将关系紧密的关键词进行聚类，给予每个关键词一个值，同一聚类中值最大的当选为该类别代表，为该类别打上标签。

结 果

一、研究的时间分布及变化趋势

本研究应用的数据集时间跨度为40年(1979—2019年)，涉及“结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟”的文献首次发布于1979年。1979—2004年间，年发文量均不超过10篇，处于该领域研究的起步阶段。2005年发文量出现高点，达到18篇。其后，近12年(2008—2019年)年发文量均超过15篇，其中2012年发文量达到30篇，2018年发文量达到顶峰，为43篇。总体来看，有关“结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟”研究的文献发文量逐渐增多，学者对此领域关注度增加。具体如图1所示。

二、研究国家情况

有关结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟的研究国家主要集中在美国、中国、英国、法国、印度、埃塞俄比亚等。其中美国的发文量最多，共86篇，占所分析文献的20.1%。中国与英国发文量并列第二，发表文献均为35篇，均占所分析文献的8.2%。发文量位居第三位的国家为法国，共发表文献21篇，占所分析文献的4.9%。随后为印度、埃塞俄比亚、挪威等国。中心性方面，英国在该领域研究的中心性达到了0.41，居首位；荷兰的中心性为0.39，位居第二位；美国的中心性为0.24，位居第三位。随后分别为法国、中国、瑞士、挪威。其他国家在该领域的中心性均不超过0.1，详见表1。

结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究国家合作网络分析如图2所示。研究国家频次在图谱中表现为圆形节点，节点越大，代表该国家发文量越多。节点间连线越密集，代表该国与其他国家的合作关系越强。可见，美国、英国、荷兰、中国与其他国家间有较强的合作。

三、高被引期刊情况

结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟的研究中，IntJTubercLungDis的被引频次最高，被引290次，影响因子为2.024；其次为BMCPublicHealth，被引185次，影响因子为2.567；BMCInfectDis排在第三位，被引169次，影响因子为2.565。中心性方面，PLoSOne的中心性最高，为0.17，其影响因子为2.776；中心性排在第二位的是Lancet，中心性为0.10，影响因子为59.102；Trop

图1 1979—2019年结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟文献年度发文量趋势

表1 不同国家在结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟领域发文量及中心性情况

MedIntHealth和TuberLungDis排名第三，中心性为0.09，影响因子分别为2.423与2.370。详见表2。

四、高频关键词

对结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究相关文献的关键词进行频次统计，除检索词tuberculosis外，出现频次最高的关键词为diagnosis(诊断)、patient(患者)、diagnostic delay(诊断延迟)、Ethiopia(埃塞俄比亚)。中心性位居前列的关键词为diagnosis(诊断)、infection(感染)、gender(性别)、patient delay(患者就诊延迟)、seeking behavior(就医行为)、care system delay(医疗卫生系统诊断治疗延迟)，为该领域的核心词汇。根据关键词聚类分析，“patient delay(患者就诊延迟)”“care system delay(医疗卫生系统诊断治疗延迟)”及“gender(性别)”是该领域的3大研究热点，频次分别为29、19及26。结合对文献具体内容的分析发现，结核病就诊延迟文献202篇，确诊延迟文献141篇，治疗延迟文献105篇(其中21篇文献既提到就诊延迟，又提到诊断治疗延迟)。各国学者从结核病患者发现与筛查[8]、结核分枝杆菌快速检测技术[9]和良好的诊断治疗方案[10]，以及结核病延迟的危险因素[11]等方面对结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟进行了详细的探索。详见表3。

图2 结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究国家合作网络图

表2 结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟高被引期刊情况

表3 结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究高频关键词情况

对关键词进行共现分析(即对数据集中作者提供的关键词的分析)，研究对象主要集中在患者；研究内容主要包括gender(性别)、diagnosis(诊断)、time(时间)、risk factor(危险因素)、infection(感染)等；研究方面主要集中在patient delay(患者就诊延迟)和care system delay(医疗卫生系统诊断治疗延迟)；研究国家主要涉及埃塞俄比亚与印度，如图3所示。

图3 结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究关键词共现图谱

五、突变词情况

突变词是反映相关领域未来学术研究前沿的重要指标[12]。运用CiteSpace软件检测出该领域研究共有7个突变词，可以对结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟的研究进程和未来研究趋势进行整体分析。如表4所示，突变强度排在前5位的关键词分别为Mycobacteriumtuberculosis(结核分枝杆菌)、pulmonary tuberculosis(肺结核)、time(时间)、seeking behavior(就医行为)、patient(患者)，突变强度分别为9.036、7.012、5.136、4.870、4.636。从时间段上看，time与India突变年份分别为2013—2017年和2017—2019年，是该领域近几年的最新研究前沿。详见表4。

表4 结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究突变词情况

讨 论

一、结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究的关注度愈加提高

近40年来，结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究的文献数量总体呈上升趋势，各国学者对于该领域的关注度不断增加。根据WHO于2018年发布的《2018年全球结核病报告》显示，结核病的发病率、死亡率与疾病负担均有所下降，但报告说明因为人们未就诊或是未被诊断出结核病而造成估计新发患者例数与实际报告数字之间存在巨大缺口[13]。随着传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，有关结核病的研究视角也发生了变化。从过去只关注结核病本身的检查、诊断及治疗[14-15]，到目前各界开始关注结核病预防、结核病患者教育和管理，以及结核病就诊延迟及诊断治疗延迟等方面的内容[10, 16]，以缩短延迟时间，减少延迟产生的危害。同时，突变词结果显示time(时间)及India(印度)作为近几年该领域的研究前沿，学者更加关注印度结核病就诊、诊断及治疗的延迟情况，并且对各国延迟时间的长短及影响机制进行分析。未来可继续对结核病高负担国家结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟情况进行深入研究，以更好地推进结核病防控工作。

二、结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究形成了以发达国家为中心的合作网络

美国、英国、法国、荷兰等发达国家在该领域的文献数量及中心性较发展中国家而言较高，可见发达国家对结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究的关注度高，在该领域的影响力强。其中美国和英国分别以最高发文量和最高中心性处于结核病诊断及治疗延迟研究领域的领先地位。发达国家的结核病防控水平较高，结核病报告及监测网络也较为完善[17]。在结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟方面，美国等发达国家在关注本国结核病患者早期发现及诊疗的同时[18-19]，更多关注结核病高负担国家及发展中国家延迟情况[20-22]。进一步分析文献后发现，发达国家对埃塞俄比亚及印度结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟情况及危险因素尤为关注[8, 23]，同时在耐多药结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟方面也有所研究[24-25]。

中国、印度、埃塞俄比亚、南非等发展中国家发文量虽然在所分析文献中排名均在前十位，但中心性较发达国家而言较低，说明发展中国家在该领域的研究未引起国际的广泛关注。其中，中国的结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究在国际上发文数量排在第二位，高于英国、荷兰、法国等发达国家，但中心性低于这些国家。说明中国学者已重视结核病延迟带来的影响，但在该领域上的国际影响力与参考性仍有待改善。一方面，可能是由于中国对结核病感染防控及管理的针对性与特异性较差[26]，导致在结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟领域对其他国家的借鉴意义有限。另一方面，结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟现象普遍存在于发展中国家，尽管各国实际情况不同，但对其危险因素、防控措施等方面存在一致的内容[27]。这提示中国的结核病患者就诊延迟及医疗卫生系统诊断治疗延迟研究需加强与其他国家的交流合作及借鉴，并结合结核病高负担国家的实际情况，对结核病延迟进一步进行系统化、专业化的研究。

三、结核病诊断及治疗延迟研究高频关键词分析

(一)患者延迟与就医行为

在结核病延迟领域的研究中，patient delay(患者就诊延迟)与seeking behavior(就医行为)成为该领域的高频关键词，代表该领域的研究热点。并且在突变词中，seeking behavior(就医行为)、patient(患者)的突变权重较高，说明结核病患者就诊延迟研究是该领域未来的研究重点。结核病总延迟可分为结核病就诊延迟及诊断治疗延迟，亦可分为结核病患者延迟与医疗卫生系统延迟。其中，患者延迟是指患者结核病症状发作与向医疗保健提供者陈述症状之间的时间间隔[28]。有研究表明，结核病患者就诊延迟是结核病延迟的主要原因[1, 28]。一方面，患者对于结核病的认知、就诊意识及治疗意愿[28]、就医的可及性[29]、结核病耻辱感[30]等因素对患者就诊延迟作出巨大贡献。另一方面，医疗机构及医务人员对患者的发现及管理，对患者患病隐私的保护，以及对患者的健康教育等也成为结核病患者就诊延迟的影响因素[31]。因此，医疗机构、卫生系统乃至整个社会均需要多管齐下改善结核病患者就诊延迟现象。医疗机构及医务人员应有针对性地发现患者，并注重保护患者隐私[31]。各级医疗机构和卫生系统应形成结核病防治的医疗共同体，有机整合卫生资源，扩大各级医疗机构覆盖面以增加服务可及性[32]。各级相关部门应完善结核病医疗保障制度，减轻患者疾病负担。同时应开展结核病知识普及与防控宣传工作[8]，使患者了解结核病症状、危害及预防措施[22]，对患者进行心理疏导和健康教育[18]，实现从注重结核病诊断治疗到结核病预防的关口前移，从而有效缩短结核病患者就诊延迟时间，控制结核病的传播。

(二)医疗卫生系统诊断治疗延迟与诊断延迟

care system delay(医疗卫生系统诊断治疗延迟)与diagnostic delay(诊断延迟)在关键词中高频出现，也是该领域的研究热点。医疗卫生系统诊断治疗延迟是指患者就诊开始日期与开始进行抗结核治疗之间的时间间隔[1]，是结核病延迟的重要组成部分。虽然CiteSpace结果表明，patient delay(患者就诊延迟)的出现频次高于care system delay(医疗卫生系统诊断治疗延迟)出现的频次，但医疗系统延迟现象亦不容忽视。一方面，随着各国医疗卫生水平的提高，结核病痰液检查、胸部X线摄影检查及结核菌素皮肤试验等结核病检测技术水平逐渐提高[25]，结核病诊断治疗时间逐渐缩短，医疗系统延迟现象有所改善。另一方面，各级医疗机构的诊断能力差异、耐药检测方法与时间、医务人员对患者追踪回访等同样会导致结核病诊断延迟和治疗延迟。因此，医疗卫生系统应加快推进及普及结核病快速诊疗技术，缩短诊断治疗时间[9, 11]；培养医务人员快速发现和鉴别结核病的能力[10]，提高治疗的效果及效率。

(三)性别差异对结核病就诊及诊断治疗延迟产生的影响

性别(gender)作为关键词出现较多，可见性别差异也是该领域研究重点及热点之一。近年来，性别视角下的各领域研究愈发增多。性别作为结核病就诊及诊断治疗延迟的危险因素之一，男女之间差异存在统计学意义[23, 33]。在结核病患者中，大部分为男性。但在结核病延迟的研究中，女性出现延迟的概率大于男性[27, 34]，且女性的延迟时间较男性而言更长[26]，特别是农村女性或中年女性[35]。虽然性别因素未对结核病就诊及诊断治疗延迟产生直接影响，但因性别差异而存在的收入水平差异、文化水平差异、结核病耻辱感[30]、治疗依从性等因素也是结核病就诊及诊断治疗延迟的危险因素。因此，对女性结核病患者进行重点筛查，提高女性社会地位对缩短结核病延迟时间能起到一定的作用。

综上，结核病就诊及诊断治疗延迟现象为结核病防控工作带来挑战。通过对近40年结核病延迟研究的文献进行可视化分析发现，该领域的研究形成以发达国家为中心的研究网络。随着医疗卫生机构服务能力及技术手段的提高与改善，医疗卫生系统延迟有所改善，而结核病患者就诊延迟现象相对严重，医疗机构和医务人员应提高结核病患者发现的能力和对患者进行健康知识的普及，以提升其健康素养，确保患者及时就诊、有效诊疗。同时，女性患者的结核病就诊及诊断治疗延迟现象更值得重视。中国应进一步加强与其他国家的交流与合作，提高自身研究影响力与现实政策意义，为我国结核病防控政策提供参考。

本研究的局限性在于，研究内容为英文核心数据库相关文献，未对该领域中文数据库进行分析。笔者后续将对中文数据库中结核病就诊及诊断治疗延迟的研究热点、研究现状及研究趋势进行进一步研究，以分析中国结核病就诊及诊断治疗延迟领域的合作网络。