火器性脑室穿通伤1例

辛丽莉 曲 虹 梁国标

颅脑火器伤合并脑室穿通伤时，伤情复杂，手术难度大，病死率较高。2018年7月收治的1例火器性颅脑盲管伤合并脑室穿通伤，现报道如下。

1 病例资料

54岁男性，因自制火药动力钢珠枪近距离击中左额部2 h 入院。入院时体格检查：血压112/74 mmHg，心率88 次/min，神志深昏迷，GCS 评分5 分；双侧瞳孔光反射消失，直径约2.0 mm；伤道入口位于左侧额部，直径约1.2 cm，持续渗血。头CT平扫示左侧额叶、右侧颞叶出血，右侧基底节区出血，脑室积血，蛛网膜下腔出血，左侧额叶、右侧颞叶散在异物影，弹丸止于右侧颞部（图1A～D）。头部CTA 未见颅内主要动脉受损。先后行双侧额颞顶部开颅伤道出、入口探查、清创术，术中去除弹丸，并清除伤道周围散在弹片，严密缝合硬脑膜，双侧去骨瓣减压，留置右侧脑室外引流管、双侧硬膜外引流管（图1E、1F、1H、1I），术后头部CT示弹丸、弹片、大部分脑内及脑室内血肿已清除（图1G、1J）。术后2周GCS评分恢复至10分，未发生脑积水、脑脊液漏、颅内感染及癫痫。

2 讨论

颅脑火器伤战时较多见。我国因枪支管制较严，颅脑火器伤发生率较低，但病死率较高。本文病例弹丸由左侧额部入颅，穿通双侧脑室，停止于右侧颞叶，造成左侧额叶、右侧颞叶脑内血肿，术中探查见伤道已临近大脑大静脉。虽然，本文病例属于近距离射击，但是自制钢珠枪弹丸无螺旋路径，未造成更广泛脑组织损伤。头部血管CTA检查可评估颅内血管的损伤呈度，以及伤道与外侧裂、Willis 环、海绵窦以及硬脑膜静脉窦等重要区域的位置关系。本文病例术前CTA虽然未发现颅内动脉受损，但是术中探查发现伤道紧邻大脑大静脉，因此，我们认为术前应同时完善头部血管CTA及CTV检查。

图1 火器性脑室穿通伤手术前后影像及术中表现

颅脑火器伤的手术方式仍存争议。文献报道的结果大多基于回顾性分析，有三级证据证实大面积去骨瓣减压术及广泛清创术，可有效减轻脑水肿导致的占位效应及颅内压增高。癫痫是颅脑损伤的常见并发症，投射物造成硬脑膜、脑组织广泛受损，愈合后易形成瘢痕结节，造成大脑皮层受压，产生刺激症状。此外，自制枪支弹珠射出后易碎裂，弹片、骨折片残留，也会导致伤后癫痫。脑脊液漏，鼻旁窦开放，投射物贯穿颅内，投射物、骨碎片残留，战时手术室卫生条件差等均与伤后颅内感染高度相关。颅脑火器损伤硬脑膜几乎都有不同程度的破损，尤以出口侧为著，应当严密修补缝合，减少术后脑脊液漏。

总之，颅脑火器伤伤情多变，病死率高，应及时判断并给予早期个体化治疗。