特发性正常压力脑积水病人脑脊液标志物的变化

熊 坤 冷 彪 程世奇 袁饶饶 王 兵 卓 毅 张 苗 张 焱

特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）常见于老年人，且发病率随年龄增大而增高[1]。据统计，目前接受正确治疗的iNPH仅占所有iNPH的一小部分[2]，诊断阳性率不高以及缺乏有效的检测指标是主要原因。iNPH 的神经病理学机制尚不明确，目前通过对iNPH病人脑脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）相关指标的研究，可以追踪到多种病理生理变化，主要包括类似阿尔兹海默病（Alzheimer's disease，AD）病理变化、脑白质变性、神经性病变和血管功能障碍等[3]。iNPH 病人神经病理学表现多样化，导致CSF 成分及浓度的改变[4，5]。本文探讨iNPH 病人CSF 磷酸化tau 蛋白（ptau）、总tau 蛋 白（t-tau）、转 化 生 长 因 子-β1（transforming growth factor β1，TGF-β1）的变化及临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①根据《中国iNPH 诊治专家共识（2016）》的诊断标准选取临床可疑的NPH；②病例资料完整；③病人及家属了解研究性质，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①不符合《中国iNPH 诊治专家共识（2016）》的诊断标准；②存在绝对禁忌症；③病人或家属不愿意参与研究；④继发性NPH。

2018年6月至2020年2月前瞻性收集符合纳入标准的经分流术临床确诊的iNPH 共16 例（确诊组），其中男13例，女3例；年龄60～86岁。另取同期行CSF 释放试验无效的临床可疑iNPH 共16 例（可疑组），其中男11例，女5例；年龄54～84岁。因部分样本采集和保存欠完善，选取确诊组8例（男7例，女1 例；年龄65～86 岁）术后7 d 的CSF（为头皮细针局部穿刺储液囊采集）检测p-tau、t-tau、TGF-β1 评估分流术效果。

1.2 治疗方法 确诊组行可调压分流管脑室-腹腔分流术或腰大池-腹腔分流术治疗。可疑组因CSF 释放试验无效，未行手术治疗。

1.3 CSF生物标志物的检测 收集所有病人CSF释放试验的中段CSF 3 ml，以及确诊组8 例术后7 d 头皮细针穿刺储液囊采集的CSF，离心、冻存备检。采用酶联免疫吸附试验定量检测CSF 中p-tau、t-tau、TGF-β1 的浓度，试剂盒购自美国Proteintech Group公司。将CSF 样品及标准品在96 孔板内进行测定分析，并测定各孔吸光度，根据标准品和样品的吸光度，计算样本CSF各标志物浓度。

1.4 统计学分析 运用SPSS 21.0软件分析；计量资料以±s 表示，采用t 检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CSF 生物标志物水平比较 确诊组CSF 中p-tau 水平显著低于可疑组（P＜0.05），TGF-β1 水平显著高于可疑组（P＜0.05）。两组CSF中t-tau水平无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 确诊组手术前后CSF生物标志物水平比较8例确诊iNPH术后7 d的CSF中p-tau、t-tau水平较术前均明显降低（P＜0.05），而TGF-β1水平与术前无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

目前，iNPH 的临床诊断仍较为粗放，常在排除AD、帕金森病、继发性脑积水等疾病或出现可疑临床表现时才怀疑iNPH。然而，iNPH 常常伴发AD。研究发现89%的iNPH病人CSF中发现AD病理进程[4]。有学者提出两者可能存在重叠的病理生理机制[5]。鉴于iNPH诊断复杂，2016年我国学者将iNPH分为3 个诊断级别：临床可疑、临床诊断和临床确诊[6]。CSF释放试验是辅助诊断iNPH和预测分流术效果很有价值的方法，但敏感性低，预测分流反应的能力极其有限[7]。腰大池持续引流试验的目的类似于CSF释放试验，对分流术预测的敏感性较高，但操作复杂、引流管留置时间长，存在感染、导管脱落等风险。此外，放射性核素脑池造影、脑血流测量、脑电图及一些相关量表等，能一定程度提供参考，但效果并不明确[8]。

tau蛋白是一种稳定微管的结构蛋白，CSF中tau蛋白水平反映神经元损伤的程度。t-tau和p-tau作为神经退行性变的核心CSF 生物标记物，是目前研究最多的iNPH 生物标志物之一[9]。最近，一项荟萃分析对总共92种CSF生化标志物进行对比，发现ptau和t-tau在iNPH病人CSF中的诊断有较大的价值[10]。尽管，少数研究指出p-tau和t-tau的诊断价值有限[11]，但p-tau 和t-tau 的水平在iNPH 的早期诊断中仍值得研究。Craven 等[12]分析144 例iNPH 的CSF后，提出t-tau 可作为预测分流术预后的良好指标。本文确诊组p-tau水平明显高于可疑组（P＜0.05），而且分流术后7 d明显降低（P＜0.05）。这表明p-tau水平在iNPH 诊断、分流术效果评估中具有一定的价值。

表1 确诊iNPH和可疑iNPH病人脑脊液p-tau、t-tau、TGF-β1水平比较（pg/ml）

表2 本文8例确诊iNPH病人分流术前后脑脊液p-tau、t-tau、TGF-β1水平比较（pg/ml）

中枢神经系统受损促进TGF-β1 的生成以诱导产生神经退行性变和神经炎症级联反应[13]。研究表明，TGF-β1 在小鼠大脑中过表达可引起严重脑积水，鞘内注射人重组TGF-β1 也能引起小鼠脑积水[14]。本文确诊组TGF-β1 水平明显高于可疑组（P＜0.05），而在分流术前后无统计学差异（P＞0.05）。这表明TGF-β1 在iNPH 诊断中具有一定的价值，但对评估分流术效果的价值有限。