脊髓毛细胞型星形细胞瘤的诊断与治疗

于贝贝 荆林凯 王 劲 王贵怀

脊髓毛细胞型星形细胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA）生长隐匿，临床表现缺乏特异性，术前误诊率较高。脊髓PA 为WHO 分级Ⅰ级，在保护脊髓神经功能的前提下全切除/近全切除肿瘤，大多预后良好，术后放化疗仍有争议[1]。本文回顾性分析12例脊髓原发性PA的临床资料，总结诊治经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2020年1月共收治原发性脊髓胶质瘤308例，PA 共12例，占3.9%，其中男8例，女4 例；年龄1～56 岁，平均（27.4±17.2）岁。以脊髓压迫症状为主，主要为疼痛、麻木、肢体无力、大小便障碍、呼吸困难；病程4～180 个月，平均（45.0±48.1）个月。4例曾在外院接受治疗，其中2例行肿瘤活检术，部分切除减压；1例行大部切除术及术后化疗；1例行γ刀治疗。12例具体情况见表1。

1.2 影像学资料 术前均行全脊柱MRI 平扫+增强检查，肿瘤主体主要位于颈胸段，受累脊髓节段2～11个（平均5.3个）。MRI可见脊髓增粗，肿瘤信号呈等或长T1、长T2信号；增强后10 例表现为不均匀强化，1例呈环形强化，1例无明显强化。5例肿瘤周围水肿明显，中央管扩张伴有脊髓空洞形成，其中1例合并有小脑扁桃体下疝畸形；2例肿瘤主体内有出血及含铁血黄素沉积。

1.3 治疗方法 全麻下行脊髓髓内肿瘤切除术。术中结合实时神经电生理监测记录体感诱发电位及运动诱发电位。术后常规给予激素减轻脊髓水肿、抗炎、神经营养等对症治疗。术后3、6、12个月定期复查MRI 评估肿瘤切除状态及有无复发、转移，1年后每年复查一次MRI，如有新发症状及时复查。

2 结果

2.1 手术及病理结果8例肿瘤全切除，4例大部分切除；除1例行椎板切除术外，其余11例均行椎板成形术。1例术后出现压疮、切口愈合不良，经抗感染、定期换药、控制血糖等治疗后好转出院，其余11 例无并发症。

病理检查显示，肿瘤大体观上呈红褐色或灰黄色，质地糟脆，部分可见囊变。显微镜下观察可见肿瘤细胞密度中等，细胞核小，圆形，间质粘液样，局部微囊变，散在嗜酸性颗粒小体，核分裂像罕见，血管增生、扩张充血并出血，局部可见微血管增生，致密区可见Rothental 纤维；免疫组化染色显示12 例GFAP均阳性，4例P53阳性，2例H3-K27M阳性，Ki-67增殖指数在0～7%。

2.2 随访结果 术后随访6～54个月，平均（29.3±16.1）个月。末次随访，5 例脊髓功能较术前改善，7 例无变化。随访观察期间未见肿瘤复发及播散。

3 讨论

3.1 流行病学及临床特征 脊髓PA主要见于儿童和青少年，约占小儿脊髓髓内肿瘤的60%[2，3]。在成人中，室管膜瘤是最常见的脊髓髓内肿瘤类型，PA 并不多见。本文12例脊髓PA约占同期原发性脊髓胶质瘤的3.8%；此外，病人平均年龄27.4岁，但多数病程较长，4例存在二次手术入院。

表1 本文12例脊髓毛细胞型星形细胞瘤具体情况

图1 颈4～6 脊髓毛细胞型星形细胞瘤手术前后影像表现

脊髓PA症状不典型且生长隐匿，可持续数月或数年才发生进展。脊髓PA占位的节段不同，神经功能缺损症状也差异较大，主要包括疼痛、运动能力下降、肢体僵硬、感觉障碍和棘突旁肌痉挛[1]。此外，处于青春期的PA 病人可出现进行性脊柱侧弯或步态障碍，在肿瘤发展晚期可出现括约肌功能障碍。本文12 例中，6 例累及高颈髓，多以颈痛为首发症状，其中2例出现呼吸困难。

3.2 影像学及病理学特征 脊髓PA的主要影像学检查方法为MRI，但由于其临床特征及影像学特征特异性较差，需要进一步与室管膜瘤、血管母细胞瘤、毛粘液样型星形细胞瘤等髓内占位相鉴别。PA 的MRI 表现多样，可伴有囊变、出血和脊髓空洞形成[4]。整体而言，脊髓PA 的MRI T1加权像为等信号或低信号，而T2加权像为高信号；增强MRI表现为均匀或不均匀强化，当肿瘤伴囊肿或坏死区域出血时，会出现异质性或环形强化。

脊髓PA确诊依赖病理学检查。PA具有典型的双相结构：密集区的梭形细胞含有Rosenthal 纤维，而疏松区的多极细胞则具有微囊和嗜酸性颗粒。在组织学上，脊髓PA 还需与毛粘液样型星形细胞瘤（pilomyxiod astrocytoma，PMA）鉴别。与PA 相比，PMA 拥有较多的黏液样背景，但缺乏典型的双相结构，通常没有Rosenthal 纤维和嗜酸性颗粒[5]。PMA的发病年龄通常较PA 年轻，预后相对较差，2007 年版WHO 分类为Ⅱ级，2016 年版WHO 分级未将其进行分级。本文1例初步病理诊断为反应性胶质细胞胶质增生，1例伴有局灶性PMA增生。

3.3 治疗方式及预后分析 对于低级别脊髓PA，手术切除为首选治疗方式，但肿瘤切除程度是否可以提高病人总体生存率尚无明确共识。对于脊髓髓内肿瘤，术前神经系统功能是术后功能预后的最佳评价指标，手术切除的目的也在于改善神经功能[6]。在神经电生理监测和术中荧光血管造影技术的保障下，本文12 例脊髓PA 中，8 例全切除，4 例大部分切除；此外，2例于外院行部分切除减压后症状加重，在我院完全切除肿瘤后，神经功能均较术前明显改善。因此，我们推荐在早期尽可能保留脊髓功能的前提下尽可能多地切除肿瘤。

脊髓PA 的辅助治疗目前存在争议。Aryan 等[7]报道2例PA转移的病例，应用替莫唑胺的化疗方案后2 年未发生进展。但本文1 例在外院大部分切除肿瘤后行3 个疗程替莫唑胺化疗，5 年后复发（图1）。由于针对脊髓PA化疗的病例有限，化疗有效性有待于进一步研究。本文12例肿瘤切除后，未进行放疗；1 例在外院曾行放疗，手术难度增大。因此，我们不建议术前进行放疗。此外，对于儿童，放疗的副作用也是值得考虑的一个因素。

随着分子检测技术的发展，免疫组化分子标志物也可反应病人预后情况。ATRX表达缺失，NF-1、H3-K27M 和IDH1 突变被认为是PA 的不良预后指标[8]。Reers 等[9]报道1 例伴有H3-K27M 突变的脊髓PA，尽管接受手术和放疗，11 个月后仍转移至小脑。本文2例存在H3-K27M突变，尽管在随访期间未发现复发、转移，但由于随访时间较短，仍需定期复查MRI。如果随访影像学检查发现肿瘤复发，且症状加重明显，则应考虑二次手术，以防肿瘤进展。如果无法进行手术切除，即使病变未进展，也应定期随访。