急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后采用Ⅰ期心脏康复护理效果评价

喻朋佳 杨丽青 王平

[摘要] 目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在急诊经皮冠状动脉介入（PCI）术后给予Ⅰ期心脏康复护理的效果。 方法 选取2018年12月至2019年12月我院收治的急性STEMI患者94例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各47例。对照组PCI术后给予常规护理，观察组术后在对照组的基础上给予Ⅰ期心脏康复护理。比较两组血脂、心功能、6 MWT及心血管不良事件（MACE）发生情况。 结果 出院时对照组血脂指标与治疗前无明显差异（P>0.05）;观察组总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于治疗前，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。出院时两组左心室射血分数（LVEF）高于治疗前，左心室舒张末期直径（LVDD）低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。出院时观察组6 MWT长于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组MACE总发生率高于观察组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 急性STEMI急诊术后采用Ⅰ期心脏康复护理，能够改善患者血脂及心功能，提高运动耐力，減少MACE发生。

[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死;急诊经皮冠状动脉介入;Ⅰ期心脏康复;效果

[Abstract] Objective To study the effect of one-stage cardiac rehabilitation nursing in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI） after the emergency percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods A total of 94 acute STEMI patients admitted to our hospital from December 2018 to December 2019 were selected and divided into the control group and the observation group by random number table method， with 47 cases in each group. The control group was given routine care after PCI. The observation group was given one-stage cardiac rehabilitation training on the basis of the treatment in the control group. Blood lipids， cardiac function， 6 MWT， and major adverse cardiovascular events（MACE） were compared between the two groups. Results The blood lipid indexes of the control group at discharge were not significantly different from those before treatment（P>0.05）. The total cholesterol（TC）， triglyceride（TG）， and low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C） of the observation group were slightly lower than those before treatment， and the high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C） was higher than that before treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. The differences between the groups were statistically significant（P<0.05）. At discharge， the left ventricular ejection fraction（LVEF） of the two groups were higher than those before treatment and left ventricular end-diastolic diameter（LVDD） were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）.The 6MWD in the observation group was longer than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of MACE total in the control group was higher than that in the observation group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion One-stage cardiac rehabilitation in acute STEMI patients after emergency surgery can improve the patients′ blood lipid and heart function， improve exercise tolerance， and decrease MACE incidence.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Emergency percutaneous coronary intervention; One-stage cardiac rehabilitation; Effect

近年来，随着经济的发展及生活、工作方式、节奏的改变，不良生活习惯如熬夜、酗酒、吸烟等逐渐成为大众生活的“主角”，从而导致急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）的发病率居高不下，而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是死亡率最高的一种常见AMI[1]。由于冠脉阻塞导致心肌缺氧、缺血，在有限且短暂的时间内使冠脉再通是治疗急性STEMI的关键[2]。经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervent，PCI）可直接针对犯罪血供，有效解除血供阻塞，促使心肌再灌注，被认为是治疗急性STEMI最有效的方法。调查资料显示，PCI术后6个月内并发症发生率高达35%，4年内死亡率达22.6%[3]。由此可见，PCI治疗是急性STEMI的基础，若想兼顾短期及长期良好预后必须对患者进行科学的健康管理。研究显示，心脏康复（Cardiac rehabilitation，CR）能够降低心血管病的危险因素、抑制斑块形成、提高生活质量[4]。本研究对急性STEMI患者急诊PCI术后进行Ⅰ期心脏康复护理，评价其对治疗的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年12月至2019年12月我院收治的急性STEMI患者94例为研究对象，纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会所制定的急性STEMI诊断和治疗指南[5];②神志清晰，能良好地沟通;③行急诊PCI治疗;④能较好地配合康复训练。排除标准[6]：①年龄>80岁;②合并严重心、肾、肝功能异常;③合并精神障碍;④拒绝加入本研究;⑤无法进行随访。研究对象按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各47例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组  术后给予常规护理，卧床48 h，护士协助患者生活及床上主动屈伸活动。活动注意观察患者的心率变化，若较运动前增加10%则立即停止活动。转入普通病房后指导患者下床活动，同时指导家属陪同，活动循序渐进地进行。

1.2.2 观察组  在对照组的基础上联合Ⅰ期心脏康复护理，具体如下：（1）准确掌握康复运动开始及停止的指证[7]。①开始指证：8 h内未出现明显的心率失常或未出现心电图改变;未有心绞痛发作。②结束指证：活动后胸部不适、胸闷、心悸、气促;心率较运动前增加30次/min或超过130次/min;活动后心电图监测显示ST段下移超过0.2 mV;活动后出现恶性心率失常;活动后休息5 min无法恢复到活动前状态或长时间休息仍觉疲劳。（2）Ⅰ期心脏康复护理7步法。第1步：术后6 h内卧床休息，护理人员协助患者翻身，下肢可做简单的被动活动。第2步：术后6～12 h视患者情况协助其改为坐位，双腿在床边下垂，鼓励患者主动进行进食等日常活动。协助患者完成四肢主动及被动运动，3次/d，每次5～10 min。第3步：协助患者在椅子上静坐30 min，并可进行床边行走、踏步，3次/d。第4步：协助患者站立、行走，自主大小便，行走的距离控制在50 m内，2次/d。第5步：搀扶患者尝试上下楼梯，行走距离可增加至150 m，2次/d。第6步：搀扶患者上下1/2层楼梯，并散步15 min，2次/d。第7步：上下1层楼梯，2次/d;走廊行走5 min，3次/d。

1.3观察指标及评价标准

①血脂：治疗前及出院时采集患者空腹静脉血5 mL，静置、离心后采用全自动生化分析仪检测甘油三酯（Triglyceride，TG）、血清总胆固醇（Total serum cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及高密度脂蛋白（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。②心功能：于治疗前、出院时采用心脏多普勒超声监测左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期直径（Left ventricular end diastolic diameter，LVDD）。③6 min步行距离[8]（Six minutes walk test，6 MWT）：选择平整的场地，设置好折返标记，于出院前测量。测试前检查患者的身体状况并评估患者的呼吸情况，将计时器时间设置为6 min，从患者開始行走时计时，测量6 min所走的距离。④心血管不良事件[9]（Major adverse cardiovascular events，MACE）：记录两组患者住院及随访期间的MACE总发生率，包括急性心律失常、恶性心律失常、再发心梗、心源性死亡。

1.4统计学方法

应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组血脂指标比较

治疗前及出院时对照组患者血脂各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。出院时观察组TG、TC、LDL-C低于治疗前，HDL-C高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;出院时两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组心功能比较

出院时两组LVEF均高于治疗前，LVDD均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;出院时观察组LVEF、LVDD变化较对照组更明显，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组出院时6 MWT比较

出院时观察组6 MWT为（380.05±75.03）m，长于对照组的（325.15±65.23）m，差异有统计学意义（t=11.256，P=0.000）。

2.4 两组MACE总发生率比较

对照组MACE总发生率为25.54%，高于观察组的10.64%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

目前PCI治疗急性STEMI已得到临床的广泛认可，此方法能够有效促使犯罪血管再灌注，挽救坏死心肌。大量研究资料显示，心肌梗死与高血压、糖尿病、饮酒、吸烟等有密切关系[10-11]。但由于PCI无法消除急性STEMI的危险因素，更不能阻止动脉粥样硬化进展，因此术后仍有较高的梗死复发、心绞痛、再入院风险[12]。无论在国外还是国内，心肌梗死的治疗费用占卫生支出的比例较高，给家庭及社会带来沉重负担。如何降低其发病率、术后复发率及并发症发生率是研究的重要课题。

近年来，随着康复医学的发展，心脏康复在急性STEMI术后的作用越来越被重视。有研究证实，心脏康复可减少AMI术后MACE发生率，降低PCI术后死亡率[13]。《冠心病患者运动治疗中国专家共识》中也强调了运动康复在改善心肺功能、减少心血管疾病危险因素及改善预后中的重要性。有研究结果显示，运动可改善交感神经活动过度导致的心室肥厚、坏死、凋亡[14]。Silva等[15]通过大鼠模型研究发现，运动可抑制交感神经过度活动、控制细胞死亡、改善冠脉侧支循环，从而控制心肌细胞死亡进程、改善心功能。Deniz等[16]对急性心肌梗死患者PCI术后进行康复训练，不仅能够提高患者的LVEF，还可改善左心房的硬度。康复运动除能够改善患者的心功能外，对炎症反应也具有一定的作用。有研究结果显示，对急性心肌梗死患者进行14 d的心脏康复训练后，其hs-CRP低于康复训练前，且患者的血脂也有明显改善[17]。

本研究中，观察组血脂相关指标改善更明显，提示Ⅰ期心脏康复护理虽然时间不长，但仍可改善患者的血脂水平。同时通过院内的重复宣教及不间断的康复训练，促使患者养成锻炼的习惯，为出院后持续性的锻炼打下基础。本研究中，观察组患者出院时的心功能改善也优于对照组，这与以往的研究相一致[18-19]。原因是七步训练法更具系统性、规范性，通过科学的活动，促进血液循环，使动脉血管扩张，缓解粥样硬化，从而改善心功能。

6 MWT是临床用以评价运动耐力及心功能的重要指标。本研究中，观察组6 MWT明显长于对照组。其原因主要是通过宣教，患者提高了对康复训练的认知度及重视度，并能较好地坚持。当患者切身体验到病情改善后，不良心理也随之改善。如此良性循环，能让锻炼持续进行，使患者的机体尽快适应此状态，锻炼效果得以巩固及提高。

有关研究显示，心脏康复能够使心血管病死亡率减少25%[20]。Yong等[21]的研究显示，急性STEMI患者PCI术后进行心脏康复训练，心绞痛再发率及再入院率显著减少。本研究中，观察组的MACE总发生率低于对照组，提示患者通过心脏康复护理，能够逐步生活自理后，心理负担也随之减轻，治疗依从性及睡眠质量均有提高，从而整体改善机体的各项机能。

综上所述，急性STEMI急诊PCI术后进行Ⅰ期心脏康复护理，能够改善患者心功能及血脂、提高运动耐力、减少MACE发生率。但由于条件限制，本研究只探讨了Ⅰ期心脏康复护理，研究时间较短，且样本量比较少。日后可结合Ⅱ期心脏康复护理做大样本研究，提高结果的科学性及准确性。

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（收稿日期：2020-06-02）