HCG扳机后血清HCG水平对IVF结局的影响

吴惠华，孟庆霞，丁洁，王馥新，李红

(南京医科大学附属苏州医院生殖与遗传中心，苏州 215002)

自然周期中，卵泡的生长发育伴随着雌激素水平的升高，当卵泡生长至接近成熟时，雌激素水平明显升高，正反馈诱发垂体生成黄体生成素(LH)峰，促进卵母细胞完成第1次减数分裂及排卵[1]。人绒毛膜促性腺激素(HCG)与LH有着相似的结构[2-3]，因而在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)促排卵过程中，因控制性促排卵的需要，外源性应用HCG以取代内源性LH峰的作用，初级卵母细胞恢复第1次减数分裂，排出极体，停留在第2次减数分裂中期等待受精。

然而在IVF的促排卵过程中，我们发现不同患者HCG扳机后血清HCG水平有着较大的差异，扳机后血清HCG水平的影响因素主要包括哪些方面；同时促排卵过程与自然周期单个卵泡发育不同，多个卵泡同时生长发育，血清HCG水平是否会影响卵母细胞成熟及后续胚胎发育情况尚不明确。本研究通过比较扳机后不同浓度HCG水平的IVF结局并进行回归分析来探讨扳机后血清HCG水平的影响因素及其对IVF临床结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年3月至2019年10月于我中心行IVF-ET长方案助孕的854例患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄<40岁；(2)治疗方案为长方案的患者；(3)HCG日予艾泽(默克雪兰诺，德国)250 μg进行扳机；(4)均为新鲜周期进行胚胎移植的患者；(5)移植日子宫内膜厚度≥7 mm。排除标准：卵巢功能减退、高泌乳素血症、生殖道畸形及重度子宫内膜异位症的患者。

二、研究方法

1.基础内分泌检查：所有患者进入周期治疗之前，均于月经周期的第3天抽血行基础内分泌激素水平检查，包括卵泡刺激素(FSH)、LH、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)、抗苗勒管激素(AMH)，并于卵泡期行阴道B超检查卵巢的窦卵泡情况。生殖激素检查采用化学发光法(UniCelTM Dxl 800，贝克曼，美国)，AMH检测采用酶免法。

2.控制性促排卵：月经周期规则的患者于前一周期的黄体中期(月经的第21天左右)进行降调节；月经周期不规则的患者于促排卵治疗的前一周期使用妈富隆(欧加农，荷兰)或达英-35(拜耳，德国)治疗，于用药的第17～21天开始每天予短效曲普瑞林(达必佳，辉凌公司，瑞士)0.05 mg皮下注射。降调节后10～14 d后行FSH、LH、E2水平及基础窦卵泡计数(AFC)检测，当血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L、窦卵泡直径<8 mm时开始给予重组促卵泡素启动促排卵治疗。定期监测卵泡发育情况并及时调整用药，当2～3个主导卵泡直径≥18 mm并结合血中E2、LH、P水平，肌肉注射重组HCG 250 μg(艾泽，默克雪兰诺，德国)，注射后34～36 h取卵，HCG扳机后12 h测定血中HCG、E2及P的水平。取卵后48～72 h移植卵裂期胚胎1～2个，或取卵后5 d移植囊胚1个。取卵后常规每天给予黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰诺，德国)90 mg进行黄体支持。

3.分组：根据HCG扳机后12 h血中HCG水平的百分位数结果分为5组：A组(P0-P5)，HCG≤58.78 U/L(n=42)；B组(P5-P25)，58.78 U/L222.32 U/L(n=42)。

4.妊娠结局判断：移植后12 d进行血清HCG检查，血HCG>10 U/L确定为HCG阳性；移植后4～5周B超检查证实宫内妊娠及原始心管搏动确定为临床妊娠。孕妇定期产检并追踪分娩情况。

5.观察指标：观察指标包括获卵率、成熟卵率、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率、流产率。获卵率=取卵时获得的卵母细胞数/穿刺的卵泡数(直径≥10 mm的卵泡)×100%；成熟卵率=获得的成熟MⅡ卵母细胞数/所有获得的卵母细胞数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、HCG扳机后血清HCG水平的分布情况

共纳入854例患者，HCG扳机后12 h血清 HCG水平均值为(124.69±56.69)U/L，其中最大值为591.09 U/L，最小值为23.59 U/L，百分位数P5-P95为(58.78～222.32)U/L。

二、各组基本资料比较

从A组到E组，各组BMI逐渐下降(图1)，A组的BMI显著高于B、C、D、E组(P<0.005)，B组的BMI显著高于C、D、E组(P<0.005)，C组的BMI显著高于D、E组(P<0.005)，而D组和E组的BMI差异无统计学意义(P>0.05)。A组的基础FSH水平显著低于C、D、E组(P<0.001)，B组的基础FSH水平显著低于D、E组(P<0.005)。各组之间的年龄、不孕年限及AMH的差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

三、各组IVF促排卵情况比较

E组HCG日≥14 mm卵泡数显著低于B组(P=0.001)。各组之间Gn用量、Gn天数、HCG日E2水平及HCG日P水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 各组基本资料比较(-±s)

表2 各组促排卵情况比较(-±s)

四、HCG扳机后各组移植情况及妊娠结局比较

从A组到E组，HCG日后P水平呈逐渐升高趋势，A组的HCG日后P水平显著低于C、D、E组(P<0.001)，B组的HCG日后P水平显著低于D、E组(P<0.005)。获卵率从A组到D组逐渐升高(图1)，A组的获卵率显著低于C、D组(P<0.000 1)，B组的获卵率显著低于D组(P<0.005)。成熟卵率、受精率、优质胚胎率、移植胚胎数、临床妊娠率、OHSS发生率及流产率在各组之间的差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

图1 HCG日后各组BMI及获卵率变化

表3 各组HCG扳机后移植情况及妊娠结局比较[(-±s)，%]

五、HCG扳机后HCG水平与相关因素的回归分析

对影响HCG日后HCG水平的相关因素进行分析，包括年龄、BMI、基础FSH、AMH、Gn剂量、Gn天数、HCG日E2水平、HCG日P水平及HCG日≥14 mm卵泡数，结果显示BMI和HCG日≥14 mm卵泡数对HCG日后HCG水平有影响，随着BMI及≥14 mm卵泡数的增加，HCG日后HCG水平降低(P<0.05)(表4)。

对获卵率与HCG日后血HCG水平进行回归分析显示，获卵率与HCG日后血HCG值呈正相关，标准化回归系数为0.102，95%CI(0.000 11，0.002 74)，P=0.003。

表4 HCG日后HCG水平相关因素回归分析

讨 论

自然排卵周期中，成熟卵泡产生大量的雌激素，促发排卵前LH峰，LH峰过后，E2水平开始下降，P水平逐渐升高[4]。LH峰的峰值及持续时间对于卵泡的最后成熟及排出优质卵母细胞至关重要[5-6]。因而，外源性注射HCG替代LH峰的作用，促进卵泡成熟，是IVF促排卵过程中极其重要的环节。目前临床上对于给予HCG促卵泡成熟的剂量应该如何调整的结论不尽一致，每个患者的个体差异是否会影响HCG扳机后HCG水平，同时HCG扳机后HCG水平是否会影响到获卵、受精、胚胎质量及临床妊娠等相关结局尚无明确结论。

患者个体的BMI会影响到用药后的血药浓度。本研究结果显示，长方案IVF促排卵过程中予以相同剂量的HCG促卵泡成熟，12 h后血中HCG水平在个体之间存在差异。分组数据及多因素回归分析显示，BMI与HCG日后血HCG水平呈负相关，因而BMI是影响HCG扳机后血HCG水平的重要因素。之前的研究从HCG给药后的不同时间点进行HCG水平的检测，得出BMI影响扳机后HCG水平的结论[7-9]，同我们的结果类似。高BMI患者拥有较大的脂肪组织，其激素的分布、吸收和代谢速度与低BMI患者相比也不尽相同。HCG日≥14 mm的卵泡与血HCG水平呈负相关，可能意味着卵巢的高反应可能影响扳机后血HCG水平。

外源性HCG替代内源性LH峰，对于卵母细胞成熟及获得优质的卵母细胞有着重要的作用。扳机后血HCG的峰值对于卵母细胞的获得、卵母细胞的受精情况、胚胎情况以及新鲜周期移植的临床妊娠有无影响，目前的结论并不一致[10-11]。关于扳机后HCG水平对获卵的影响，之前的研究多采用的指标是获卵数[9-10]，然而窦卵泡以及卵泡对于促排卵药物的反应均可影响到获卵数，因而不能反映真实的获卵情况。本研究采用的是获卵率，能更加真实的反映卵泡中卵母细胞的获取情况，结果显示扳机后血HCG水平在达到220 U/L左右之前，血HCG水平升高对于获卵率有促进作用，而当扳机后血HCG水平在达到220 U/L左右之后，血HCG对获卵率的影响已经达到峰值，HCG水平继续升高，对获卵率的提升无明显积极意义。HCG取代LH峰促发卵母细胞成熟，必需达到一定的峰值，其与颗粒细胞上的LH受体充分结合后，促进颗粒细胞分泌表皮生长因子(EGF)，与EGF受体结合[12]，激活有丝分裂原活化蛋白激酶(MAPK)，最终使卵母细胞中cAMP水平下降，活化成熟促进因子，恢复减数分裂[13-15]。一定浓度的血HCG水平对于卵母细胞启动第1次减数分裂，卵丘复合物松散，从卵泡壁脱离有着重要的作用[16-17]。HCG日后血P水平随着HCG水平的升高逐渐升高也说明了这一作用。而当血HCG水平达到一定的浓度时，卵泡颗粒细胞上的LH受体可能已经达到饱和状态，继续升高的浓度对于卵母细胞的获取影响不大。然而我们纳入的病例均是能够新鲜周期移植的患者，高反应患者因预防可能发生的OHSS而未进行移植，对应高反应患者血HCG值与获卵的关系有待进一步研究。而成熟卵率、受精率、优质胚胎率及临床妊娠率在各组间无显著性差异，说明HCG的水平对于卵母细胞的获得有着积极的作用，而对获得卵母细胞中成熟卵母细胞比率、卵母细胞受精情况、胚胎的发育情况及着床的影响不明显。Vishnevsky等[18]通过回归分析发现，HCG扳机后血HCG水平无法预测临床妊娠率，与我们的结论相似。

本研究结果显示，给予相同剂量HCG扳机时，BMI越高，HCG日后血HCG水平越低，提示BMI是影响HCG扳机后血HCG水平的重要因素。HCG日后血HCG水平在达到峰值之前，获卵率随着其水平升高逐渐升高；而当其值达到峰值之后，获卵率不随其水平升高而变化。提示我们在进行IVF促排卵治疗过程中，给予HCG的扳机剂量应考虑患者的BMI情况，以保证能达到促进卵母细胞成熟所足够的HCG水平，以提高获卵率。