心功能衰竭孕妇的分娩处理策略

陈蕾，揣云海，钱桂兰，夏松云

(中国人民解放军总医院第六医学中心妇产科，北京 100048)

近年来相关的调查数据显示，妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的前三位原因。这是由于从妊娠、分娩到产褥期特殊的生理变化，会明显增加孕产妇的心脏负荷，从而将患有心脏病的孕产妇置于危险之中，是目前非产科因素中导致孕产妇死亡的第一位原因[1-2]。如何使心脏病患者顺利度过妊娠期及围产期，成为临床医生所面临的难题。我院对心功能衰竭孕妇在分娩期的临床急救方面取得了一定经验，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2007年12月至2018年12月间解放军总医院第六医学中心心脏外科与妇产科联合治疗的23例晚期妊娠合并心功能衰竭患者资料。除了1例甲亢型心脏病为孕24周时转入我院，其余22例均为28周后转入。

纳入/排除标准：根据美国纽约心脏病协会(NYHA)分级[3]为心功能Ⅲ级及以上的行全身麻醉剖宫产的孕妇；排除多胎妊娠、妊娠合并糖尿病等其他妊娠合并症及并发症。

二、治疗方法

1.基本治疗策略：对于心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，妊娠期间清淡饮食，严格控制入量，必要时给予小剂量利尿剂减轻心脏负荷，避免剧烈活动。若发生心包大量积液时可行心包穿刺引流。对于合并心房颤动、左房血栓、栓塞病史的患者给予低分子肝素抗凝治疗。

2.术前准备：患者入院后立即复查心脏超声。1例室间隔缺损并重度肺动脉高压患者在局麻下行右心导管检查。所有病例入院后均进行了多学科讨论。参与讨论的科室包括妇产科、心脏中心、新生儿科、麻醉科、医学影像科、输血科、重症医学科、医务部等科室。讨论内容除了再次复合诊断外，还包括继续妊娠的风险及终止妊娠的时机、围手术期管理、母胎可能出现的并发症、术前、术中及术后的内科用药、手术人员及护理团队的安排及术后转入的科室等。并与患者及家属详细交代病情，告知多学科讨论的意见等。充分了解患者及家属意见，包括对胎儿的期望值、保留生育功能的意愿及家庭经济承受能力等。

所有患者的手术均在具备体外循环条件的心脏手术间进行，患者全部采用全麻醉下气管插管后行子宫下段剖宫产终止妊娠。患者在剖宫产术前游离右侧股动脉和股静脉并备好体外膜肺氧合(ECMO)，术中一旦发生心脏骤停或室颤即刻肝素化，经股动脉静脉建立体外循环耗时2～3 min。血液自股静脉引出，动脉化后，从股动脉回输，完成转流。转流过程中，肛温控制于35～36℃，平均动脉压控制于60～70 mmHg。体外膜肺氧合保留至术后12～24 h，待产妇病情稳定(心律恢复、血压恢复)后撤离。

3.手术及手术后治疗：所有患者在入手术室前即开始进行持续心电、血压、脉搏等生命体征监护及胎心监护，麻醉前常规行桡动脉穿刺有创血压监测及深静脉穿刺中心静脉压监测。均采用静脉、吸入复合全身麻醉。术前30 min肌肉注射吗啡5 mg及东莨菪碱0.3 mg，麻醉诱导后行气管插管，随后持续静脉泵入丙泊酚。停止体外循环后间断追加瑞芬太尼、维库溴铵及七氟醚维持麻醉。为减轻患者的心脏负荷，手术期间可酌情给予小剂量硝酸甘油扩张外周血管及多巴胺强心以维持血压的稳定，同时严格控制输液量，并维持中心静脉压于4～10 cm H2O之间。体外膜肺氧合采用Medtronic进口膜式氧合器，使用羟乙基淀粉、乳酸林格氏液、复方氯化钠进行预充，必要时加用人血白蛋白，控制红细胞压积于20%～25%。转机过程中灌注流量2.0～3.0 L/min/m2，活化凝血时间(ACT)>480 s。

剖宫产术式采用耻骨联合上方横行切口，切开子宫，娩出胎儿，若术中生命体征平稳，即缝合子宫，逐层关腹，术后转入重症医学科继续监护。如出现恶性心律失常、急性左心衰、心脏骤停等危急情况，首先进行保守治疗，如立即纠正心律失常和心衰，除颤、心脏骤停首先进行心外按压与复苏，若无效，即刻行股动静脉穿刺建立体外循环，在体外循环下完成剖宫产术。体外循环需要血液稀释及大量肝素的应用，为防止体外循环造成的剖宫产术后大出血，可行全子宫切除术。

心脏病术后为维持血液动力学稳定，常规给予多巴胺3～8 μg/kg/min持续泵入以改善心脏功能，必要时也可给予肾上腺素强心治疗；对于严重肺动脉高压者给予前列地尔或曲前列尼尔持续泵入降低肺动脉压力。瓣膜严重狭窄未同期处理者应慎用强心药物，同期瓣膜置换及具备抗凝指征的患者，术后如无活动性出血，则于术后第一天开始给予华法林口服抗凝治疗(起始剂量3 mg Qn)，每日监测PT-INR并据其结果调整华法林剂量，维持PT-INR于1.5～2.5之间。由于华法林起效较慢，为防止术后早期血栓并发症，我们在给华法林抗凝的同时给予低分子肝素5 000 U皮下注射，每12 h一次，两种药物重复3～5 d待华法林抗凝起效后停用低分子肝素。

所有孕妇产前均经过全院多学科会诊，向患者及家属交代病情，并向区级市级孕产妇保健中心汇报。均在全麻下行子宫下段剖宫产术，术前行深静脉置管监测肺动脉压力，动脉有创监测，术中在应用ECMO时实施肝素化。

结 果

一、一般资料

本组共23例，平均年龄(23.3±6.8)岁(19～36岁)。均为初产妇，入院时孕龄30+2～36+1周。终止妊娠时的孕龄31+3～36+6周。

心功能Ⅳ级10例，心功能Ⅲ级13例。其中，孕前即已诊断严重心脏病患者有15例，其余8例为孕期产前检查时发现，经劝阻无效后继续妊娠。

23个病例分别合并先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病。其中，室间隔缺损、动脉导管未闭11例，风湿性瓣膜狭窄和/或关闭不全8例，扩张性心肌病2例，肥厚性心肌病及甲亢性心肌病各1例(表1)。

表1 心功能分级及心脏病种类(n)

1例风湿性心脏病患者合并感染性心内膜炎，累积二尖瓣赘生物；5例先天性心脏病患者合并重度肺动脉高压。6例患者合并心房颤动，5例患者左房血栓，2例患者肺部感染，5例患者合并中等量心包积液。

二、治疗结局

全组患者中17例经过孕期的多学科会诊保守治疗，至孕晚期单纯行剖宫产术，术后继续进行内科治疗，顺利度过围产期。

6例患者在剖宫产过程中胎儿娩出前后出现心室停搏或心室颤动，在保守治疗无效的情况下，紧急股动静脉穿刺建立体外循环。其中2例患者ECMO辅助2 h自主心律恢复，1例患者ECMO辅助维持6 h心脏出现自主心律，3例患者虽然有自主心律恢复但室颤反复发作。在这3例患者中，1例剖宫产术后第3天行心脏瓣膜置换术，1例行室间隔封堵术，1例严重心肌病患者ECMO撤机困难、术后12 d死于肺部感染。其余均安全度过围产期。

6例应用了ECMO的患者的妊娠结局见表2。

表2 6例患者应用ECMO指征、超声指标及转归

讨 论

妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～4%[2，4]，是一种严重威胁母婴健康的疾病[5]。由于妊娠期胎盘循环的增加，循环血量可增加40%～50%，这会引起血液动力学的改变，导致心脏负担加重。对于有心脏病的患者会引起心功能失代偿，尤其在分娩期更容易发生心功能衰竭[6]。传统的心肺复苏只能让心脑形成低灌流，并不能对病患的生命起到维持作用。当患者术中心脏骤停时，胸外心脏按压，心排量仅为正常的35%，颈部动脉平均压强很少能够超过40 mmHg，心肌血供仅为正常的20%。由于心脏合并结构性、功能性异常，心肺复苏的成功率明显减低[7]。随着心肺复苏术的进行，心肌缺血时间越长，其反应性越低，从而会对治疗无反应性，最终导致心肺复苏的失败[8-9]。

临床上通常将妊娠合并心脏病分为结构性心脏病和功能性心脏病两大类。结构性心脏病包括先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、心包病和心脏肿瘤等，功能性心脏病包括妊娠高血压性心脏病、围产期心肌病等[10-11]。孕期保健一定要注意病史的采集，包括孕前病史、是否做了心脏手术等，并仔细询问手术时间及手术类型。但在临床工作中，常常是孕期才发现的心脏病较多，因此一定要仔细查体，同时注意辅助检查，如心电图、超声心动图、X线检查、心肌酶谱等，综合评定患者是否能平安度妊娠期及产褥期。对于妊娠期新诊断的患者，应进行详细的检查，以明确妊娠的风险分级，并严格按照心脏病严重程度进行分层管理，包括对孕妇及胎儿的管理，特别是保守治疗的期限及终止妊娠的时机。本组资料中，均为外院中晚孕期转入，孕前15例患有心脏病，但是未引起足够重视，对孕期管理及临床治疗上带来较大难度与风险。因此对于妊娠合并心脏病的患者，应当对患者进行全部综合评估：在孕早期，心脏功能Ⅲ～Ⅳ的患者，应该及时终止妊娠；进入围产期后，在对症治疗改善患者状况的同时，还应对其分娩方式及终止妊娠的时机进行多学科会诊评估。在我国心脏病孕妇的剖宫产率高于一般人群[12]；进入手术期后，需要强调的是对于换瓣后妊娠晚期口服抗凝药(如华法林)者，终止妊娠前3～5 d应停用口服抗凝药，更改为低分子肝素或普通肝素。对于使用低分子肝素者，分娩前停药12 h以上，使用普通肝素者停药4～6 h以上，使用阿司匹林者停药4～7 d以上。若孕妇紧急分娩时未停用肝素时，可以谨慎使用鱼精蛋白拮抗；如果口服华法林，可以使用维生素K1拮抗[13]。

对于严重和复杂心脏病者，要做到术中心电监护、中心静脉压和氧饱和度监测、动脉血气监测、尿量监测。做到一旦出现心源性休克时，ECMO随时能用。ECMO是由心脏手术中体外循环演变而来，在其基础上血泵小型化、管道生物相容性提高、插管优化。根据膜肺氧合血回输的途径不同，ECMO可以分为两种：静脉-静脉ECMO(V-V ECMO)与静脉-动脉ECMO(V-A ECMO)。前者主要用于呼吸支持；后者作为一种对心肺功能衰竭有效的支持手段，既可用于呼吸功能的支持也可用于心脏功能的支持。近年来为了改善心搏骤停。V-A ECMO越来越多地被选择性应用于院内心脏骤停的抢救中[14]。V-A ECMO可显著提高心肺复苏成功率[15]。剖宫产前游离股动、静脉，一旦术中发生心脏骤停，可在4 min内体外膜肺氧合转机，尽可能减少重要脏器缺血缺氧时间，进一步提高产妇存活率。本组资料中有6例进行了紧急的外周型V-A ECMO插管，5例预后良好，仅1例扩张性心肌病患者，反复室颤，术后12 h在颈内静脉增加一根供血管(VAV-ECMO)，但患者最终因肺部感染死亡。因此，选择外周型V-A ECMO在创伤尽可能小的情况下最有利于改善产妇存活率。

V-A ECMO分为中心型和外周型两种。中心型V-A ECMO通常通过外科技术插管。静脉插管位于右房，动脉插管位于升主动脉。氧合血通过动脉插管经主动脉顺行灌注全身。中心型V-A ECMO剖宫产术前需要深麻醉锯开胸骨，开胸插管，对孕妇有巨大创伤，深麻醉、低体温、非同期心脏手术时对胎儿有不利影响[16]。中心型V-A ECMO剖宫产时可同时行心脏手术。但心脏手术体外循环时会应用大剂量肝素，容易导致剖宫产时大出血，使得子宫切除几率明显增高[17]。目前在妊娠合并心脏病心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者中，经过内科药物的合理治疗，约70%的患者在剖宫产术中未发生心脏骤停，因此完全可以等待产褥期过后行心脏手术，这样可以避免剖宫产术中急行心脏手术的严重并发症[18]。本组资料中，有17例(17/23，73.9%)患者仅仅做了剖宫产手术，剖宫产术后第3天1例行心脏瓣膜置换术、1例行室间隔封堵术，其余患者待度过产褥期后转入心脏中心做进一步治疗。这与上述资料结果是一致的。

总之，妊娠合并心脏病是一种高危妊娠，孕期特殊的生理/病理状况导致孕妇发生心衰及死亡的风险较高。但孕期加强管理，评估心功能状态，加强围手术期管理，适时终止妊娠，可以明显降低孕产妇的死亡。