针刺良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状疗效的危险因素分析及其相关列线图模型建立

李树雄 王秋梨

【摘要】 目的：分析針刺良性阵发性位置性眩晕（BPPV）复位后残余症状疗效的危险因素，并建立相关列线图模型。方法：回顾性分析2017年1月-2019年12月因BPPV经Epley法复位成功后残余症状于本院行针刺治疗90例患者的临床资料，分别使用单因素和logistic回归多因素分析影响针刺疗效的独立危险因素。然后纳入筛选出的独立危险因素建立列线图预测模型，并对模型的预测性及准确度进行验证。结果：通过对两组临床资料做logistic回归分析可知，年龄≥60岁[OR=5.458，95%CI（1.400，21.283）]、高血压[OR=3.605，95%CI（1.005，12.936）]、糖尿病[OR=7.262，95%CI（1.776，29.690）]、针刺环境不适[OR=9.392，95%CI（1.427，61.826）]、未达到预期针刺时间[OR=11.445，95%CI（2.288，57.252）]及心理状态不良[OR=4.543，95%CI（1.161，17.774）]均是影响针刺BPPV复位后残余症状疗效的独立危险因素（P<0.05）。基于以上6项独立危险因素，建立相关列线图预测模型，并对该模型进行验证，预测值同实测值基本一致，说明本研究的列线图预测模型具有较好的预测能力，同时使用Bootstrap内部验证法对该列线图模型进行验证，C-index高达0.887[95%CI（0.850，0.924）]。结论：年龄≥60岁、高血压、糖尿病、针刺环境不适、未达到预期针刺时间及心理状态不良均是影响针刺BPPV复位后残余症状疗效的独立危险因素，相关列线图预测模型的建立有利于医务人员筛查出高风险患者，对临床改进针刺治疗提高疗效具有指导意义，临床应用价值较高。

【关键词】 BPPV残余症状 针刺 危险因素 列线图

Analysis of Risk Factors for Residual Symptoms after Reduction of Benign Paroxysmal Positional Vertigo with Acupuncture and the Establishment of Related Rosette Model/LI Shuxiong， WANG Qiuli. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： -116

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of residual symptoms of acupuncture benign paroxysmal positional vertigo （BPPV） after reduction， and establish the correlation graph model. Method： The clinical data of 90 patients undergoing acupuncture treatment in our hospital from January 2017 to December 2019 after the successful reduction of BPPV by Epley method were analyzed retrospectively， and the effects of independent risk factors for acupuncture efficacy were analyzed using univariate and logistic regression multivariate analysis. Then， the selected independent risk factors were incorporated to establish a nomogram prediction model， and the predictability and accuracy of the model were verified. Result： Through logistic regression analysis of clinical data of two groups， age ≥60 years old [OR=5.458， 95%CI （1.400， 21.283）]， hypertension [OR=3.605， 95%CI （1.005， 12.936）]， diabetes [OR=7.262， 95%CI （1.776， 29.690）]， uncomfortable acupuncture environment [OR=9.392， 95%CI （1.427， 61.826）]， failure to reach expected acupuncture time [OR=11.445， 95%CI （2.288， 57.252）] and poor mental state [OR=4.543， 95%CI （1.161， 17.774）] were independent risk factors that affect the efficacy of acupuncture BPPV after reduction of residual symptoms （P<0.05）. Based on the above six independent risk factors， a related nomogram prediction model was established and verified， the predicted value was basically the same as the measured value， which indicates that the nomogram prediction model of this study had a good prediction ability， and Bootstrap was used at the same time， the internal verification method validated the nomogram model， and the C-index was as high as 0.887 [95%CI （0.850， 0.924）]. Conclusion： Age ≥60 years old， hypertension， diabetes， acupuncture environment discomfort， failure to reach the expected acupuncture time， and poor mental state are independent risk factors that affect the efficacy of residual symptoms after acupuncture BPPV reduction， the establishment of a related nomogram prediction model is helpful for medical staff to screen out high-risk patients， and has guiding significance for clinical improvement of acupuncture treatment to improve curative effect， and has higher clinical application value.

[Key words] BPPV residual symptoms Acupuncture Risk factors Nomogram

First-author’s address： Zhongshan Xiaolan People’s Hospital， Zhongshan 528415， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.027

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）又称耳石症，是一种临床常见的以头身姿势变动相关的阵发性短暂眩晕为特征的内耳自限性疾病[1]，据报道，BPPV多发于中老年女性，占所有眩晕患者的13.66%[2]。耳石复位法目前是BPPV最安全有效的治疗方式之一，但部分患者在接受专业医师的复位治疗后仍主诉存在眩晕、漂浮感、平衡感差等殘余症状，严重影响患者的生活质量[3]。基于此，部分医生尝试采用针刺治疗对有残余症状的患者进行治疗，并取得了较好的疗效[4]，但针刺过程易受到施术医师、患者、环境等多方面因素影响，导致部分患者残余症状治疗效果不佳[5]，故了解影响针刺疗效的危险因素正逐渐成为临床关注的焦点。为探究影响针刺BPPV复位后残余症状疗效的危险因素及列线图模型建立，给临床预估和改善针次疗效提供参考依据。本研究纳入患者的临床资料等因素，使用logistic回归对影响针刺疗效的独立危险因素进行分析，然后在危险因素基础上建立列线图预测模型。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月-2019年12月因BPPV经Epley法复位成功后残余症状于本院行针刺治疗90例患者的临床资料，年龄24～67岁，平均（57.8±7.4）岁。纳入标准：年龄≥18岁，性别不限;临床和所需资料完整;符合伯尼学会前庭疾病分类委员会制定的BBPV诊断标准[6];经复位治疗后有残余症状。排除标准：有精神病史;拒绝配合随访和失访;认知功能和沟通障碍;严重器质性病变;孕妇和哺乳期妇女。根据疗效将患者分为显效组（疗效显著，n=61）和研究组（疗效不佳，n=29）。本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 所有患者的针刺治疗均由同一主治针灸医师操作：患者取坐位，常规局部消毒，嘱其放松配合，采用华佗牌1.0寸（0.25 mm×25 mm）毫针予针于双侧风池穴、太阳穴和晕听穴，平行捻转进针，捻转速度200次/min，得气后留针30 min，1次/d，治疗2周。通过医院信息系统和问卷调查的方式调取所有患者的临床资料，并进行分析，具体纳入资料包括性别、年龄、BMI、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟史、酗酒史、抗眩晕药物应用史、针刺环境、达到预期针刺时间及心理状态等信息。分别于针刺治疗前和治疗结束后2周随访填写量表，采用DHI量表评价患者眩晕残障程度，DHI量表包含25个项目共100分，涉及躯体、情绪、功能三个方面，每个项目后的答案均为否（0分）、有时（2分）、是（4分），以两次DHI量表评分减少值≥20分判定为针刺疗效显著，否则为疗效不佳[7]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;筛选独立危险因素选用logistic回归方程，列线图采用R（R3.5.3）软件包，应用rms程序包，建立列线图预测模型。同时应用caret程序包进行Bootstrap法做内部验证，采用rms程序包计算一致性指数（C-index）。采用ROCR及rms程序包作ROC曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料单因素分析 两组性别、BMI、高血脂、冠心病、吸烟史、酗酒史、抗眩晕药物应用史比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组年龄、高血压、糖尿病、针刺环境、达到预期针刺时间及心理状态比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 多因素logistic回归分析 以针刺疗效情况为因变量，以研究组和显效组单因素分析中差异有统计学意义的6个项目（年龄、高血压、糖尿病、针刺环境、达到预期针刺时间及心理状态）为自变量，进行多元logistic回归分析，结果显示：年龄≥60岁[OR=5.458，95%CI（1.400，21.283）]、高血压[OR=3.605，95%CI（1.005，12.936）]、糖尿病[OR=7.262，95%CI（1.776，29.690）]、针刺环境不适[OR=9.392，95%CI（1.427，61.826）]、未达到预期针刺时间[OR=11.445，95%CI（2.288，57.252）]及心理状态不良[OR=4.543，95%CI（1.161，17.774）]均是影响针刺BPPV复位后残余症状疗效的独立危险因素（P<0.05），均与针刺疗效高度相关，见表2。

2.3 预测影响针刺BPPV复位后残余症状疗效的列线图风险模型的建立 本研究基于以上6项独立危险因素，建立预测影响针刺BPPV复位后残余症状疗效的列线图模型，见图1。并对该模型进行验证，见图2，预测值与实测值基本一致。同时本研究使用Bootstrap内部验证法对该模型进行验证，C-index高达0.887[95%CI（0.850，0.924）]，见图3。

3 讨论

BPPV是临床常见的眩晕类型，是由位于椭圆囊内的耳石脱落进入半规管所引起[8]，目前门诊的治疗方法主要是经改良的Epley氏耳石复位法，是将脱落的耳石碎屑从患者耳的敏感部位移动到不敏感部位以缓解和消除眩晕症状，具有较好的疗效，但约有31%的患者复位成功后仍主诉有眩晕等残余症状[9-10]。由于BPPV属于中医“眩晕”范畴，有研究证明，针刺治疗对BPPV复位后残余症状具有较好的疗效[11]。但针灸作为我国传统的有效治疗方式，其治疗机制和最佳的治疗方式尚未完全查明，常有患者因受到多种因素影响导致治疗效果不佳。

本次研究中，针刺BPPV复位后残余症状疗效不佳的发生率高达32.22%（29/90），说明存在一定的危险因素影响了本次针刺的治疗效果。相关报道显示，影响针刺临床疗效的因素较多[12-13]。基于此，本研究根据既往研究报道的危险因素，通过调取患者的临床资料，较为全面筛选出影响针刺BPPV复位后残余症状疗效的独立危险因素：（1）年龄≥60岁。≥60岁的老年患者的囊斑毛细胞及其支持细胞会随着年龄的增长逐渐发生退变，囊斑的耳石可能出现裂缝或凹痕，易在复位时因为撞击或涡流形成不易被球囊暗细胞吸收的细小耳石微粒，导致BPPV残余症状不易愈合[14]。同时，《灵枢·营卫生会》：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏”，表明老年人气血涩衰，五脏不调，也会影响针灸的整体疗效。（2）糖尿病、高血压。高血压、糖尿病患者血液循环障碍和能量代谢紊乱可能导致内耳血管损伤和耳石代谢失衡，易发生脱落、聚集从而导致眩暈持续[15]。且《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，指出了消渴患者五脏虚弱，故可能造成残余症状病情恢复较慢，从而导致针灸后未能迅速见效。（3）针刺环境不适。《灵枢·终始》：“身居静处，占神往来;闭户塞牗，魂魄不散。专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精，必一其神，令志在针”，指出针刺治疗期间须保持安静、舒适的环境。不适的环境可能造成针刺期间患者情绪不稳、不易得气，并无法心神一贯、专心体会经气循行，从而影响针刺疗效[16]。（4）未达到预期针刺时间。针感随着经脉的循行路线进行传导，传导至发病部位后“得气”，患者会有酸麻胀痛感，部分敏感度较高的患者由于忍痛性差致使治疗中断。以及在针灸治疗过程中，个别患者出现失约、偶发晕针、随意改变体位造成滞针、断针等状况均会导致留针时间未能达到预期。《灵枢九针十二原》：“刺之害中而不去，则精泄;不中而去，则致气;精泄则病益甚而惬，致气则生为痈疡”，显示正确掌握留针时间对针灸临床疗效的发挥有着重要意义，故达到预期的留针时间是保证疗效的前提[17]。（5）心理状态不良。《灵枢·本神》：“凡刺之法，先必本于神”，说明患者心理状态也是影响针灸疗效的重要因素，与本文结果一致。BPPV残余症状患者由于长期的晕眩易产生焦虑紧张的情绪，同时由于复位法未能根除眩晕，部分患者对医师的信任度和配合度较差，导致针感、感传、耐针较差，影响驭气、行气的效果，故心理状态不良也易导致针灸疗效减弱[18]。

列线图又称Nomogram图，是一种在多因素回归分析基础上同时将多个预测指标整合后再使用带有刻度的线段绘制在同一平面上的图形[19]。本研究中将筛选出的6项独立危险因素（年龄≥60岁、高血压、糖尿病、针刺环境不适、未达到预期针刺时间及心理状态不良）进行整合建立了影响针刺BPPV复位后残余症状疗效的列线图模型，经多方面验证在操作系统中具有可靠的预测能力。临床人员根据建立的可视化模型，可将每个危险因素对应的赋分值求和来预测疗效不佳的发生率，从而针对性的改正针疗的不足之处。通过本文列线图模型，临床人员应对存在的可控因素予以高度重视，对情绪紧张、针感显著、对针刺不能耐受的患者进行针前宣教，嘱咐其按时完成疗程，并普及针灸治疗的注意事项，提高认知水平使患者情绪和肌肉放松，同时在针灸过程中可主动与患者聊天，转移患者注意力以达到提高耐痛阈和医患配合的目的，并根据患者得气快慢、症候性质、体质强弱等因素灵活掌握留针时间[20]。

综上所述，年龄≥60岁、高血压、糖尿病、针刺环境不适、未达到预期针刺时间及心理状态不良均是影响针刺BPPV复位后残余症状疗效的独立危险因素，相关列线图预测模型的建立有利于医务人员筛查高风险患者，对临床改进针刺治疗提高疗效具有指导意义，临床应用价值较高，值得进一步推广使用。

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（收稿日期：2020-10-19） （本文编辑：程旭然）