戴氏逐步复位法在跟骨骨折治疗的临床应用*

金永翔，周晨，吴刚，戴俭华

1 安徽省芜湖市中医医院戴氏骨伤科研究所 安徽芜湖 241000

2 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江杭州 310005

戴氏伤科已有200 多年历史，在骨伤科医治上形成一系列正骨理筋手法和小夹板技术，运用戴氏骨伤的逐步复位法[1]与杉树皮塑形夹板相结合的固定办法对跟骨的骨折的治疗得到了很好的治疗成效。本研究是以本院2017 年1 月至2018 年12 月进行治疗的22 例 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折为研究对象，运用戴氏逐步复位法、小夹板外固定的治疗效果进行分析。现报告如下。

资料与方法

1 纳入标准

1.1 纳入标准 ①骨折是新鲜、闭合性的；②患者选择保守治疗方法；③患者的全身情况能够耐受手法整复和放射学检查。

1.2 排除标准 ①开放性骨折；②SandersI、Ⅳ型跟骨骨折；③病理性骨折；④糖尿病及局部有皮肤疾病。

2 临床资料

所有病例均来自本院2017 年1 月至2018 年12月跟骨骨折Sanders Ⅱ、Ⅲ型患者。此次研究的22 例，病程在2～48 小时内，有12 例是Sanders Ⅱ型的，10例是Sanders Ⅲ型，男女性分别是16 和6 例，以左右划分别是9 和13 例；以年龄划分，小于50 岁的是8 例，大于50 岁的是14 例。

3 治疗方法

3.1 复位的手法 用C 型臂X 型机器监控着，使用腰部麻醉的办法，让患者仰卧着，其肢体接近床的边缘，其中一个助手用双臂使患者膝关节屈曲至约90o，另外一个助手位站在肢体的远侧端，用一只手抓住患足中足部，另一只手用力把持住患足的足跟部，使用均衡的力进行牵引同时让踝关节进行3～5min 的屈伸运动。因两边的支撑韧带是完整的，所以关节不可能出现过度张开的情况，因此被移位的骨头能够从嵌插中得以脱出，再加上跟距之间韧带的作用，能够让其分离开来，并让游离的骨块能够在活动进找到缝隙，自动归位，移位的后关节面复位，恢复距下后关节面的平整，戴氏骨伤称之为“筛子原理”。

3.2 跟骨夹板制作与固定方法 做出一个塔状纸垫，和两个方形压垫，其根据内、外踝下部的形状给予剪成为半环形。用绵纸做1 个塔形纸垫，2 个方形压垫，按内外踝下形状给予修正成半环形。取杉树皮修成宽夹板1 块，长方形小夹板2 块（长度为从跟骨外侧到跖趾关节处）；2 块小长方形夹板按内外踝下形状修整成半环形，其宽度与长方形夹板相等，厚度适中，具有一定的纵形弧度。足底夹板按足底形状修整，远侧至跖趾关节处。经上述手法整复后，在足弓处放置塔形纸垫以维持足弓高度，宽夹板置于足底，内外踝下均放置半环形纸垫，半环形小夹板放置于纸垫外侧，内、外侧半环形夹板外侧各重叠放置长方形小夹板1块。采用叠瓦状缠绕、包扎绷带，足底侧要适度加压，不要过紧。

3.3 术后调护及功能锻炼 卧床一个星期，提高患肢，保持患肢血运良好，防止出现张力性水疱。3 天后根据肿胀情况，分次给予逐步复位，适当增加压垫的厚度，进一步矫正骨折移位。1 周后，复查X 线片，断端若有移位，再次给予逐步复位矫正。固定后，应早做屈伸足趾活动。2 周后踝关节适度活动，可扶双拐不负重活动。6 周后除去夹板，循序渐进做功能锻练。同时按骨折三期辩证用药，早期活血凉血、化瘀止痛；中期接骨续筋；后期补肝肾，强筋骨。外固定去除后用舒筋活络的中草药给予局部熏洗。

4 疗效观察

4.1 疗效评定标准 在手术以前和手术后的1 天、9个月分别对全部患者Böhler 角、Gissane 角和跟骨高度及宽度进行测量。

4.2 最后一次随访的时候按照采用AOFAS 评分系统[2]评定后足功能。根据疼痛、步态、自主行走功能、活动度、踝-后足稳定性、后足对线进行评价，优：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：50分以下。

5 统计方法

采用IBM SPSS25.0 统计学软件进行统计学分析。复位前后Böhler 角、Gissane 角、跟骨高度、跟骨宽度的测量和AOFAS 评分以均数±标准差（）表示，采用配对资料t检验（符合正态分布），P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

该组22 例骨患者经9～12 个月，平均10.5 个月随访，全部在一期康复，并且没有皮肤压疮、骨骼发生移位等后遗症产生。疗效评估采用美国足踝外科协会AOFAS 后足功能评分系统：复位术后关节功能的优良率达到86.3%%（见表1）。所有患者术后Böhler角、Gissane 角、较术前明显改善；术后跟骨高度、宽度较术前矫正；踝关节功能评分较术前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表1 按AOFAS 足功能评分系统评估术后关节功能

典型病例：患者，男，56 岁，右跟骨骨折Sanders Ⅱ型，见图1-2。

讨 论

跟骨骨折是足踝的最常见的骨折之一，占成人骨折总数的3.1%和足部骨折的30%[3]，基于人群的发病率为7.1%～11.5%[4-5]。移位的跟骨关节内骨折的治疗办法一直有都质疑存在，现如今临床方面大多数都是非手术方式治疗、关节镜下闭合复位内固定、跗骨窦微创切开复位内固定、进行外部支架固定等各种办法[6-9]。整体看来，虽然手术的效果很好，但手术治疗也有很多并发症问题，如术后皮肤坏死、感染、疼痛等[10-14]。

表2 患者手术前后Böhler 角、Gissane 角、跟骨高度、宽度及AOFAS 评分比较（）

表2 患者手术前后Böhler 角、Gissane 角、跟骨高度、宽度及AOFAS 评分比较（）

注：治疗前后各测量值比较均有统计学差异（P＜0.05）。

图2 夹板固定方法

手法复位夹板外固定术广泛应用于临床多年，国内文献中有较多报道，也能取得满意的临床疗效，同时降低并发症发生率[15-18]。逐步复位法是指由于肌肉的张力、特殊的情况下以及特殊人群中，有相当一部分骨折早期不能一次性整复，一次性不易获得满意的解剖复位，需根据骨折移位趋势给予多次逐步复位，戴氏逐步复位法就是利用手法或外固定夹板，通过外力作用使骨折端逐步得到复位的方法，临床报道少见[19-21]，最早见清代《医宗金鉴》采用攀索叠砖法治疗胸腰椎压缩性骨折。戴氏逐步复位法是在长期临床实践中总结而成，在治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折具有以下优点：①复合式逐步复位法：以戴氏正骨手法，利用“筛子原理”，把拔伸牵引、摇摆手法和对向挤压三者结合使用，有效地解决了骨折块之间的嵌插。用塑形杉树皮夹板套叠固定，给予持续加压，促进骨折端复位，防止复位后期再移位。尤其是足底凸心托板的顶托力的作用，可以恢复足心正常结构，完成骨折复位的全过程，提高了跟骨距下关节的复位效果。后期通过逐步复位法，纠正畸形和丢失的移位。②对个体进行针对性的治疗：依据不一样的骨折情况，挑选最恰当的牵引、环抱挤压法等不同的手法进行复位，以及不同的塑形夹板的特点，结合平垫及梯形垫的压力传导，根据患者个体化差异，修剪成型，利用套定式固定。③戴氏逐步复位法操作施力量较小，对组织的复位损伤减小。在骨折早期局部软组织肿胀剧烈，使用本法，这样不仅能够让软组织的外渗得到控制，还能够使其局部的爆炸性外渗物质得到更好的吸收，进而达到快速消肿的效果，避免了因多次复位加重局部软组织损伤，引起的皮肤坏死等并发症。④使用逐步复位法结合塑形夹板固定有利于踝关节早期进行功能锻炼，改善跟骨骨折关节功能的后期恢复。

本研究中，根据复位前后测量的Böhler 角、Gissane 角、跟骨高度、跟骨宽度的测量和AOFAS 评分的比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明戴氏手法结合塑性夹板外固定对于此类跟骨骨折有确切疗效。根据AOFAS 评分，Sanders Ⅱ型的优良率明显高于Sanders Ⅲ型跟骨骨折，提示手法复位小夹板外固定对于Sanders Ⅱ型跟骨骨折更能获得较好的治疗效果。

我们运用戴氏骨伤逐步法整复结合杉树皮塑形夹板、使用压垫一直将骨折位置固定好，同时对活动关节进行保护，使活动和固定达到平衡，也就是实现动静结合的效果，让软组织和骨折端同样得到保护，局部和整体同样照顾到，让其功能复原和骨折康复同时产生效果，达到减少疼痛、骨折愈合快和更少的后遗症少的治疗目标。同时成本低廉、操作简单、住院时间短，有良好的社会效益。