复方真武冲剂联合沙库巴曲缬沙坦治疗慢性心力衰竭的临床研究*

王柯娜，程晓昱

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

心脏衰竭是各种心脏疾病的终末期，是由多种原因导致的心脏结构和/或功能的改变，然后心室收缩和/或舒张功能障碍，呼吸困难、疲乏和液体储留是其主要表现。按照其发生的时间和速度，可以区分为急性和慢性心衰。[1]本次临床研究观察复方真武冲剂联合沙库巴曲缬沙坦的方案对于CHF 的临床治疗效果。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断 CHF 的诊断依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]。心功能分级标准：参照NYHA 分级[2]。

1.2 中医诊断 中医诊断其证型属于脾肾阳虚水泛兼血瘀型，症见胸痹心痛、胸闷气喘、心悸怔忡、气短乏力、水肿、尿少、畏寒怕冷、食少纳呆、腹胀腹痛、面色晦暗、口唇青紫，舌质淡，边有齿印，舌有瘀点、瘀斑，脉沉、细、迟、涩或结代[3]。

2 纳入与排除标准

2.1 纳入标准 ①按照NYHA 心功能分级方法，心功能分级为Ⅱ～ Ⅳ级；且符合阳虚水泛兼血瘀型的患者。②均不存在肝肾功能障碍。③患者知情本次研究且自愿参与，观察期间不使用规定以外的药物及治疗措施。④年龄在40～85 岁。

2.2 排除标准 ①合并严重的原发性疾病或脑部出现器质性疾病；②存在严重躯体性疾病；③肺部感染或者存在恶性肿瘤；③低血压、低血糖、严重心律失常，电解质平衡紊乱；④急性心肌梗死，肺梗死，感染性心内膜炎、心包填塞，缩窄性心包炎，左室流出道狭窄；⑤妊娠、哺乳期妇女；⑥沟通能力差，不愿意或不能配合本研究的。

首先获得医学伦理委员会对本次临床研究的许可，临床研究前充分告知患者及其家属此研究的研究目的、研究方法及注意事项，最后双方签定相关同意书。

3 一般资料

研究对象符合慢性心力衰竭的诊断，心功能分级在Ⅱ～ Ⅳ级，中医证型为脾肾阳虚，阳虚水泛，夹虚夹瘀的患者。对照组：男23 例，女17 例，年龄41～82 岁，平均年龄（58.28±12.66）岁，病程10-30年，平均病程（18.2±9.46）年。观察组：男21 例，女19 例，年龄40～80 岁，平均年龄（57.03±12.35）岁，病程10～32 年，平均病程（16.83±9.23）年。两组患者性别：χ2=0.202，P=0.653；年龄：t=0.447，P=0.656；病程：t=0.658，P=0.512，观察组与对照组患者的一般资料无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

4 研究方法

对照组采用沙库巴曲缬沙坦钠片（Novartis Pharma Stein AG，注册证号 H20170344，规格：50mg/片）治疗，一次一片，2 次/d。观察组在对照组基础上加用复方真武冲剂（熟附片3g，焦白术10g，白芍10g，茯苓10g，生姜6g，红参6g，丹参10g）；一次一袋，2 次/d，冲服。两组疗程均为3 个月。基础的西药治疗主要包括利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、血管扩张剂、强心剂等。

5 观察指标

观察并记录观察组及对照组两组治疗前后患者慢性心衰的症状、体征、中医证候积分（参考《中药新药临床研究指导原则》）、临床疗效；检测并记录治疗前后两组患者的心脏超声LVEDD、LVESD、LVEF 指标的变化以及血浆NT-proBNP（空腹抽血，采用酶联免疫法检测）水平变化；统计2 组不良反应发生情况，注意监测患者血压。

6 临床疗效评价标准

显效：治疗后患者心率恢复至正常范围内，呼吸困难显著改善，依照NYHA 心功能分级方法，心功能改善2 级，浮肿消失，尿量较前增加，双肺湿啰音消失。有效：以上心衰的临床症状较前改善，心功能改善1级。无效：治疗后呼吸困难等心衰症状不能缓解，甚至较前加重[4]。

7 统计学处理

运用SPSS21.0 软件对所观察数据进行统计学分析处理。数值变量资料，采用t 检验；无序分类变量资料，采用χ2检验；有序变量资料则选择秩和检验。用“均数±标准差（）”对连续型变量进行统计学描述。如果两组数值资料满足正态性，组间观察指标的比较，选用两独立样本t 检验；组内观察指标的比较，选用配对样本t 检验。如果数值资料不满足正态性或有序变量资料采用秩和检验。

结果

1 治疗前后超声指标 LVEDD、LVESD、LVEF

治疗前两组LVEDD、LVESD、LVEF 三项指标差异有可比性（P＞0.05）；治疗后两组LVEDD、LVESD的值都有显著下降（P＜0.05）；治疗后两组LVEF 指标都有明显升高（P＜0.05）；观察组治疗后LVEDD、LVESD 的下降值以及LVEF 的升高值的差值显著优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后LVEDD、LVESD、LVEF

2 治疗前后实验室指标NT-PROBNP

治疗前两组血NT-PROBNP 水平具有可比性（P＞0.05），两组治疗后血NT-PROBNP 的下降值均有统计学意义（P＜0.05），观察组治疗前后血NTPROBNP 的变化差值大于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后NT-PROBNP 水平（）

表2 治疗前后NT-PROBNP 水平（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

3 治疗前后中医证候评分

治疗前两组的中医证候积分无明显差异（P＞0.05），与治疗前相比，治疗后两组积分均有显著下降（P＜0.05），通过比较两组治疗前后中医症候积分的差值，观察组优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 中医证候积分（）

表3 中医证候积分（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

4 临床疗效比较

z=-1.999，P=0.046 两组疗效分布差异具有统计学意义（P＜0.05）。结合两组中位数及平均秩，可认为观察组的有效率高于对照组。见表4。

讨 论

中医并没有CHF 所对应的独立的病名，按照病人的症状、体征、发病特点，多将其归于“胸痹心痛”“水肿”“喘证”“心悸”等，与肺、脾、心、肾有关，疾病后期多为脾肾阳虚，阳虚水泛型，且具有久病多虚、久病夹痰夹淤的特点。选用由《伤寒论》中真武汤化裁而来的我院院内制剂复方真武冲剂以疗之。其中熟附片温心阳、肾阳以制水；焦白术健脾利水化湿，茯苓属健脾利水的良药，两药相伍使脾脏得健，水饮痰湿得去，邪有出路；白芍可以养血敛阴，生姜温中散寒入肺、胃，借其温性以发散水气，红参补气、养血、滋阴生津，此病多属各种疾病终末期，患者久病多虚宜用红参以补其虚，丹参活血化瘀。

复方真武冲剂药物的现代药理分析。人们对于附子药理作用的研究从未停歇，研究证实了附子的乌头碱等化学成分的强心、抗心律失常及扩张冠状血管、心肌细胞的保护作用、毒理作用等多重效果[5]。虽附子具有较好的药理作用，但许多现代医家恐于其毒性而不敢应用于临床。通过丁杰兴，蒲忠慧等证明了附子多糖的毒性，并没有明显的心脏和胚胎毒性，相对比较安全[6]。白术药物提取的主要成分有挥发油、多糖、内酯类等，药典明确白术可以减慢心率、负性肌力等药理作用[7]。茯苓药用成分之一的茯苓素有利尿效果，能够激活ATP 酶活性，改善心肌细胞的运动、促进机体水盐的代谢[8]。茯苓多糖能够有效抑制病理性心肌肥厚及延缓心力衰竭[9]。白芍对心肌组织缺血患者、高血压患者，以及血栓患者均能发挥良好且显著的治疗缓解作用[10]。通过大鼠试验证明白芍总苷能很好的改善心血管方面的疾病[11]。白芍总苷可以调节CHF 患者体内炎症反应，对心衰患者各项评估指标有明显的改善[12]。生姜的提取物又多又复杂，其中姜辣素、二苯基庚烷和挥发油等为主要组成部分。姜主要有调整血压及血管舒缩功能、强心、保护心肌细胞、抗凝、抗栓、降血脂、抗动脉硬化及改善脑循环等诸多作用[13]。彭丽，吕祥威等研究表明，6-姜酚做预处理可有效减轻H/R 导致的心肌细胞损害[14]。红参是人参的熟用品，人参皂苷运用于心肌缺血性疾病的疗效显著，通过对氧化损伤、钙离子通道、多条信号通路、血管内皮生长因子以及炎症因子的影响以达到抗心肌缺血的作用[15]。人参皂苷Rg1 对心衰大鼠心功能有保护做用[16]。丹参素是丹参的主要活性成分之一，对于心肌缺血再灌注损伤具有一定的改善作用[17]。丹参酮ⅡA 可以降低炎性细胞因子释放，同时增加SOD合成，减少氧自由基的释放，从而达到干预对心肌缺血的再灌注的作用[18]。

表4 临床疗效

沙库巴曲缬沙坦在美国及欧盟通过上市审批，于2017 年走进中国的药品市场，现该药品是中国慢性心力衰竭指南中推荐的一线治疗药物。沙库巴曲缬沙坦可以同时抑制RAAS 并调节利钠肽系统。还具体逆转心脏重构等作用，另外研究表明此药对于合并有肾功能轻度异常、高血压病以及糖尿病的患者有一定程度的保护肾脏的功能[19]。沙库巴曲缬沙坦钠在CHF 患者运用的有效性及安全性得到有效验证[20]。目前临床应用日益广泛。

综上，本次研究结果显示，对于CHF 患者，复方真武冲剂联合沙库巴曲缬沙坦钠片方案的疗效可观，能有效的改善患者心衰症状，对于心脏结构以及血流动力学异常有一定程度上的逆转作用，有效的提高了患者的生活质量，减少住院率。