多时相CT血管造影对急性缺血性脑卒中患者侧支循环评估价值及溶栓治疗指导作用

张正义，熊 洁，敬 茜，赵俐红，李 伟

(四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

急性缺血性脑卒中(AIS)指的是临床因动脉粥样硬化、高血压小动脉硬化等引发的局部脑组织供血障碍而导致组织缺氧缺血性坏死，以致临床表现出神经、认知、感觉等多系统障碍的一类高致残率、高死亡率的急性脑血管疾病[1]。目前，临床急性期溶栓治疗是恢复其缺血性脑组织血流状态的重要手段，可有效减轻缺血对神经等的损害，并预防脑组织坏死[2]。研究发现，经过静脉溶栓治疗后的AIS患者其预后仍然具有一定差异，考虑可能与其侧支循环状态有关[3]。数字减影血管造影(DSA)是临床评估AIS患者侧支循环血流的金标准，但因其有创，且考虑静脉溶栓治疗时间窗较窄，DSA注射造影剂后获取图像的时间较长，易错过最佳治疗时间，以致预后不良[4]。有研究指出，多时相CT血管造影(CTA)在评估脑卒中患者侧支循环上具有高度一致性，但其在AIS患者侧支循环及溶栓治疗指导作用上的应用价值尚存在一定争议[5]。本研究旨在探究多时相CTA对AIS患者侧支循环评估价值及溶栓治疗指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年6月至2020年6月我院收治的AIS患者的临床资料，选取其中接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗的120例患者，纳入标准：①病史、体征、CT等项目检查结果均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中AIS诊断标准：发病突然，并伴有肢体麻木或言语障碍等神经功能缺损表现，症状持续24 h以上，影像学显示病灶，排除非血管性病因，经脑部CT等检查排除脑出血者；②自愿签署知情同意书者；③临床各项检查资料完整者；④无其他脏器严重疾病者；⑤既往有动脉粥样硬化、血脂异常等病史者。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②严重肾功能衰竭(血肌酐水平>176 mmol/L)者；③有碘对比剂过敏史者；④合并肥胖或2型糖尿病者；⑤合并恶性肿瘤、心肝肾功能不全、心房颤动等疾病者；⑥无法配合多时相CTA检查者。男74例，女46例，年龄37～77岁[(65.87±7.73)岁]，体重指数(BMI)24～28 kg/m2[(26.38±2.18)kg/m2]。本研究已经我院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 发病4.5 h内进行溶栓治疗，采用rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批准文号：S20160055，50 mg，注射用水50 ml/瓶)，使用前用附带的稀释剂临时配制，浓度为1 mg/ml，或用等量的生理盐水/5%葡萄糖液进一步稀释成0.5 mg/ml溶液，静脉输注总量为100 mg，第l h静脉滴注60 mg(开始1～2 min可先静脉注射6～10 mg)，第2～3 h再分别静脉滴注20 mg。

1.2.2多时相CTA检查方法 所有患者检查前确认无过敏史，且主动配合度高，检查采用西门子第二代双源CT进行扫描，使用回顾性心电门控进行常规CT扫描及头颈部CTA检查，于自主动脉弓下缘至颅顶范围进行扫描。设置参数为：电压120 kV，电流自动，层厚及间距为0.625 mm，矩阵512 mm×512 mm。在右手肘正中静脉穿刺，使用370 mgI/ml碘剂进行肘静脉注射，剂量根据患者年龄、体重等设置，速度为5 ml/s，注射后再用0.9%的生理盐水冲洗，速度5 ml/s。当显示颈总动脉显影时，可手动开启螺旋扫描系统，分别取动脉期、静脉期及延时期等多个时相进行扫描。

1.2.3分组方法 治疗前均给予多时相CTA检查，根据影像学检查结果及Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)分为侧支循环良好组及侧支循环不良组。将最终获得的原始图像上传至Philips EBW 4.5图像后处理站，利用血管分析处理软件(AVA)进行最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)和容积再现(VR)等后处理，由两名高年资放射医师采用盲法对研究对象的多时相CTA图像进行分析，并评估其ASPECTS侧支循环评分，总分0～5分，以>3分为侧支循环良好的标准，≤3分则可纳入侧支循环不良组，若结果有争议以多数结果为准。

1.3 评价标准及观察指标①神经功能：分别于入院时、溶栓治疗24 h及2周后采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)量表[7]评估，总分0～42分，根据分数的高低评估神经功能缺损严重性，0～1分为基本正常，2～4分为存在轻度缺损，5～15分为中度缺损，16～20分为中重度缺损，得分>20分为重度缺损，分数越高越严重。②预后：于随访3个月后，采用改良Rankin评分量表(mRS)[8]评估，该量表分为6个等级，总分0～5分，得分越高表示患者预后情况越差。③28 d内死亡率。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验或重复测量数据的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；采用Spearman相关分析评估ASPECTS与mRS之间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较两组性别、年龄、BMI、合并症、栓塞部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，侧支循环不良组介入干预率高于侧支循环良好组(P<0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组神经功能比较入院时，两组NIHSS量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，溶栓治疗24 h及2周后，两组NIHSS量表评分均较入院时下降，且侧支循环良好组低于侧支循环不良组(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点NIHSS量表评分比较 (分)

2.3 两组预后情况比较两组28 d内死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，随访3个月后侧支循环良组的mRS评分更低(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者预后情况比较

2.4 相关性分析AIS患者ASPECTS与mRS之间呈显著负相关(r=-0.396，P<0.05)。

3 讨论

良好的侧支循环可为AIS患者理想预后提供可靠基础[9]。临床将侧支血管分为3个不同等级，分别包括前后交通动脉、大脑动脉颅内软脑膜侧支、颅外血管的解剖分流、颅内分流(眼动脉)分流及新生毛细血管，其病理状态下发挥作用的侧支血管因个体而异[10]。

近年来，随着研究的不断深入，诸多报道显示AIS预后差异可能与脑血管侧支循环的建立有关，有效而及时的侧支循环建立可增加局部血流量，改善缺血缺氧状态，改善预后[11]。ASPECTS评分是现临床评估大脑中动脉发生缺血性变化的重要方法，可通过划分供血区域，并结合影像学进行评分，可准确快速的获得病灶血流状态[12]。张琪等[13]发现AIS患者ASPECTS评分越高，其出血转化风险越低。本研究结果发现，侧支循环良好及不良患者的合并症、栓塞部位等无明显差异，而介入干预率具有一定差异，分析原因，可能是因为单纯静脉溶栓治疗后侧支循环良好的患者其血栓溶解理想，脑组织血管再通率高，后续部分患者无需再做介入治疗。

目前，临床用于评估侧支循环血流状态以DSA为金标准，但其仍存在一定缺点，例如造影剂剂量及注射压力均可对最终图像产生一定影响，且很难现实脑实质的侧支情况，另外，考虑静脉溶栓治疗时间窗狭窄，DSA检查耗时长对其预后不利[14]。传统CTA评估侧支循环虽同样需要注射造影剂，但考虑其在前后交通动脉成像上的敏感度可高达90%以上，其使用仍较为广泛。而多时相CTA结合以上影像学的优点，具有高时间分辨率、无创及操作快速的优势，可提供完整的四维信息，采集静脉峰值等不同时期的图像，可更全面显示侧支循环状态。本研究结果显示，通过多时相CTA评估后的两组患者其NIHSS量表评分均显著降低，提示早期预测AIS患者的侧支循环对其溶栓治疗疗效具有积极影响，而侧支循环良好的患者其神经功能恢复更佳，可能是因为其再通率高，侧支循环不良的患者无效再通发生率高，影响预后，结果中侧支循环良组随访3个月后的mRS评分明显更低同样可归功于此。而两组28 d内死亡率比较差异无统计学意义，可能与样本量及纳入标准有关，有待后续加强后探讨。另外，相关性分析发现AIS患者ASPECTS与mRS具有一定关联，提示对于AIS并接受静脉溶栓治疗的患者，良好的侧支循环建立是改善其预后的关键。