肺腺癌病理与影像相关性分析

秦 浛，曾 娟

(四川省医学科学院·四川省人民医院全科医学中心，四川 成都 610072)

肺癌是目前世界上发病率且致死率最高的恶性肿瘤。近年来，人们的健康意识提高，越来越多人开始重视体检，同时随着影像学技术的发展，尤其是低剂量薄层CT筛查项目的广泛开展，肺结节的检出率及肺癌的诊出率不断提高。因小的结节在胸部X射线上显示不清，目前主要通过胸部CT进行常规筛查[1]。2015年WHO更新了肺腺癌的病理分类，将肺腺癌分为：浸润前病变、微浸润腺癌以及浸润性腺癌。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生和原位腺癌。原位腺癌指肿瘤直径≤3 cm孤立性腺癌，单纯贴壁生长模式的腺癌，无间质、脉管及胸膜浸润。微浸润腺癌指肿瘤直径≤3 cm孤立性腺癌，以贴壁型成分为主，且浸润成分最大径≤5 mm，无胸膜、支气管、脉管侵犯，无肿瘤性坏死，无呼吸道播散。浸润性腺癌病变浸润灶>0.5 cm[2]。本研究对原位腺癌、微浸润性腺癌及浸润性腺癌的影像学表现与病理特点进行对比分析，研究其影像学表现与病理特点的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年9月至2020年1月在我院经同一螺旋CT(德国西门子Somatom Definition AS)扫描并且经手术确诊病理类型的肺腺癌患者共133例，纳入标准：①术前胸部CT上表现为直径≤3 cm的肺结节；②病史、影像学及病理资料完整；③术后病理诊断证实为肺腺癌；④TNM分期为TisN0M0或T1-2N0M0。排除标准：①合并其他脏器肿瘤；②肿瘤侵犯淋巴结系统、血管、胸膜及出现肿瘤坏死。根据病理诊断将133例患者分为：原位癌组28例、微浸润癌组45例、浸润癌组60例。

1.2 方法收集三组性别、年龄、有无吸烟史、有无症状、胸部影像学检查、病理检查等病历资料，分析各组病例的病理特征及影像学特征。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，组间比较采用卡方检验；非正态分布计量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般特征比较三组性别、有无症状、吸烟史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。年龄浸润癌组>微浸润癌组>原位癌组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者一般特征比较

2.2 三组影像学特征比较133例患者中，结节直径4～30 mm，其中浸润癌组>微浸润癌组>原位癌组，差异有统计学意义(P<0.05)。浸润癌组边界不清、有毛刺、分叶、胸膜凹陷征的结节例数明显多于其他两组，且微浸润癌组多于原位癌组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。3组典型影像学及病理切片见图1～图3。

表2 三组影像学特征比较

图1 原位腺癌 a：CT示左肺上叶磨玻璃结节，直径14 mm，边界模糊；b：病理学改变(HE染色，×100)

图2 微浸润性腺癌 a：CT示左肺下叶部分实性结节，直径10 mm，边界模糊，可见浅分叶，短毛刺；b：病理学改变(HE染色，×100)

图3 浸润性腺癌 a：CT示右肺下叶实性结节，最大径21 mm，边缘见毛刺、分叶，结节内密度欠均匀，邻近胸膜增厚、粘连；b：病理学改变(HE染色，×100)

3 讨论

肺腺癌是我国目前发病率最高的肺恶性肿瘤，早期症状隐匿，多数患者就诊时已处于中晚期，错失手术机会。早期肺癌主要指TNM分期中的I期肺癌，肿瘤大小为T1或T2，同时不伴淋巴结转移或远处转移，即T1N0M0～T2N0M0。解剖性肺叶切除是早期肺癌的标准手术方式[3]。浸润前肺腺癌和微浸润腺癌术后5年生存率可达100%[4]，而中晚期肺腺癌患者5年生存率不足10%。早诊断和早治疗是延长肺腺癌患者生存期有效的手段。肺腺癌为肺结节中主要恶性病变[5]，CT的薄层重建是肺内小结节最主要的检查和诊断方法，肺腺癌在薄层CT上常表现为磨玻璃密度结节最为多见。肺癌的侵袭性影响着患者的预后，因此，如何在这些肺结节中筛查出肺癌尤为重要。如果处于浸润前阶段，因其发展为浸润性腺癌的时间较长，可以密切随访[6]。而微浸润与浸润性腺癌已有侵袭性，该阶段发展不可逆，需尽早手术切除才能取得良好预后[7]。

肺腺癌结节在CT上的影像特征与其病理及生物学行为关系密切。结节直径、实性成分多少、空泡征、分叶征、支气管和血管改变以及胸膜凹陷征都与其恶性程度相关高。研究显示，直径<10 mm的纯磨玻璃密度结节对浸润前病变的诊断具有最佳准确性，其敏感度为55.33%，特异度为100%[8]。结节密度反映了肿瘤细胞增殖程度及浸润深度，随着结节恶性程度及浸润深度的增加，磨玻璃样成分密度也增高。

本研究中浸润癌组患者年龄也明显高于其他组，表明随着年龄增大，恶性肺结节的概率及肺癌的侵袭性可能增加。目前研究认为，随着肺结节体积增加，其恶性概率也随之增大[1]。本研究中肺结节的直径在3组间有显著差异，浸润癌组结节直径明显大于其他两组，且直径>15 mm的结节中有75.6%为浸润癌。可以认为，随着结节的直径增加，肺腺癌的恶性概率及浸润程度增加，这与Horeweg等研究结论一致[9]。

马建勇等对45例肺磨玻璃结节影像表现研究得出，随着肺腺癌的进展，其边界也逐渐毛糙，这是由于肿瘤细胞对正常肺实质及间质的浸润，使得病灶边界多毛糙[10]。本研究中3组间CT显示结节的边界不清例数比较，差异有统计学意义，随着肿瘤的进展，边界不清的结节逐渐递增，与上述研究结论较符合。在病理学中，分叶征和毛刺征形成的基础是由于早期肿瘤向不同方向生长，肿瘤细胞沿着肺泡间隔向周围扩散[11]。胸膜凹陷征形成的原因是结节内的纤维收缩，牵拉相邻的胸膜[12]，多于恶性病变。有学者指出，病灶的浸润程度越深，出现胸膜凹陷征的比例越多[8]。本研究中，这三种征象在3组间有显著性差异，以浸润癌组最多。因此认为在肺腺癌中，分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征出现提示浸润性肺腺癌可能性大。空泡征是指CT上结节内直径约l～2 mm的点状透亮区，形状无特点[13]，它是尚未被肿瘤破坏的含气组织、肺泡、扩张的支气管或肺结节内的坏死腔等[14]。本研究中浸润癌组中含空泡征的病例多于原位癌组及微浸润癌组，但其差异无显著意义，这可能与本研究中含空泡征的肺结节病例数较少有关，具体待扩大样本量后进行深入研究。

综上所述，年龄越大的肺结节患者以及直径越大的肺结节提示浸润癌可能性大。肺结节的病理学表现与影像学表现有相关性，对CT上边界不清的肺结节，以及出现毛刺征、分叶征及胸膜凹陷征等征象的肺结节，提示恶性可能性大，以浸润性腺癌最多见，为肺结节临床诊断及手术切除提供指导。