非填塞止血技术在功能性内镜鼻窦手术中应用的临床意义

王 昶，周雪琴，谭国镜，邓安春

(中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院耳鼻咽喉科，重庆 400037)

功能性内镜鼻窦手术术后常并发鼻出血，既往临床大多采用填塞止血，其优势在于止血快、易操作[1，2]，但在填塞期和抽取期对创面的刺激可造成持续性疼痛，且抽取期对创面的二次损伤也会再次造成渗血和疼痛，可能需要再次压迫填塞止血。填塞量和材料的选择也会直接影响患者的预后[3，4]。近年来一种以多聚糖、高分子无机物、氧化再生纤维素为主要成分的内镜用止血粉在各微创手术中广泛应用并取得了良好的止血效果[5，6]。本文比较填塞止血和应用止血粉为主的非填塞止血在FESS中的应用效果，探讨术后止血方式对患者应激反应、疼痛以及睡眠的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年1～10月中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院住院治疗，且自愿选择经功能性内镜鼻窦手术的患者80例。纳入标准：①符合慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南[7]中的诊断标准，并存在切除范围大、易渗血的下鼻甲肥大特征；②经药物治疗效果不佳；③首次鼻局部手术者。排除标准：①炎症反应程度重、存在凝血功能低下、多器官功能衰竭等手术风险较大者；②伴有认知功能障碍、精神疾病者；③近1个月有其他手术治疗史者；④既往有睡眠障碍者；⑤手术期间接受其他药物治疗或研究者。采用随机数字表法分为填塞止血组42例和非填塞止血组38例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法入院后完善术前检查。术前应用抗生素2～3天，术时采用全麻下功能性内镜鼻窦手术。①填塞止血组在手术完成后给予带有止血纱条的凝胶型膨胀海绵填塞，填塞前在止血纱条表面涂上金霉素眼膏，沿鼻中隔插入至填塞部位后，注射生理盐水至海绵充分膨胀，调整海绵位置，将拉线固定于鼻孔外侧。②非填塞止血组：手术完成后剪取与创面大小相符的可吸收纱布棉条和纱布片，将EndoClot聚氧化乙烯止血粉喷洒于纱布表面，先以纱布棉条按压止血，使止血粉部分覆盖创面，渗血量减少后置入含有止血粉的纱布片，完成手术。

1.3 观察指标①生命体征：术前12～24 h和术后24 h收集心率、血压；②应激反应相关血指标检测：采用酶联免疫吸附试验检测手术前后血肾上腺素和皮质醇水平；③疼痛程度评估：疼痛视觉模拟评分(VAS)以0～10作为标尺，0表示无痛，10表示疼痛剧烈；④睡眠质量评估：采用重症监护室睡眠质量量表(RCSQ)，为5个条目的问答式量表，患者根据术后首个睡眠情况选择对应的答案，每个条目0～10分，0分表示深睡、醒后入睡快、与既往睡眠情况无异，10表示无法入睡或醒后入睡困难。

1.4 统计学方法应用SPSS 24.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，两两比较采用LSD-t分析，各时间点结果分析采用重复方差分析，相关性分析采用Spearman检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后情况比较非填塞止血组手术时间、术后疼痛视觉模拟评分均低于填塞止血组，而RCSQ评分则较填塞止血组增高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 两组手术情况及术后疼痛、睡眠质量比较

2.2 两组应激反应比较两组患者术后血压、心率、血皮质醇、肾上腺素等应激反应水平均高于术前，且非填塞止血组各应激指标低于填塞止血组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组围手术期应激反应变化比较

2.3 两组术后睡眠质量相关因素分析术后收缩压、舒张压、心率、血肾上腺素、皮质醇以及VAS评分与术后患者RCSQ评分均相关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后睡眠质量相关因素分析

3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎鼻黏膜病变和局部慢性炎症疾病，具有反复发作的特点，尚无有效治疗药物。由于鼻腔局部空间狭小，内镜的放大功能可使手术切除更准确。数据显示，功能性内镜鼻窦手术对于改善慢性鼻-鼻窦炎临床症状有效率可达95%以上[8，9]，相比传统的手术方案，功能性内镜鼻窦手术在切除病灶的同时能最大程度减轻对周围组织黏膜的损伤，保障了术后鼻腔结构和功能的完整性[10～12]。但多数功能性内镜鼻窦手术治疗时，填塞止血和填塞物抽取时会增加患者痛苦，甚至在抽取填塞止血物时有再次受创出血并接受二次止血[13～15]。如何有效减少术后创面出血，改善患者的术后体验成为临床关注的焦点。

内镜用的止血粉是以多聚糖、高分子无机物、氧化再生纤维素为主要成分的聚氧化乙烯颗粒，通过与创面贴合、吸收水分，加快血小板、凝血因子等成分的快速聚集，从而起到自然凝血速度加快的效果[16]。目前止血粉已应用到消化系统、骨关节外科手术中，在局部黏膜止血效果上无异于电凝止血和机械夹闭止血，却可避免器械止血对组织黏膜的损伤[17]。

于阳等研究结果显示，在内镜黏膜下剥离术中应用止血粉还可有效预防迟发性出血的发生率，这为功能性内镜鼻窦手术术后应用止血粉止血提供了基础。通过比较止血粉止血和填塞止血患者术后相关临床指标发现，两种止血方法的出血量比较差异无统计学意义，均可有效止血[18，19]。但在手术时间、术后疼痛程度以及睡眠质量上，止血粉具有显著的优势。可能由于填塞止血属于物理性压迫止血，虽然有效性高，但压迫血管的同时也压迫了鼻黏膜周围丰富的神经，导致的神经末梢疼痛在术后一段时间内会伴随压迫持续存在。临床研究已证实，持续性的神经病理性疼痛是导致睡眠障碍发生的原因之一，同时睡眠障碍亦可导致疼痛敏感性的增加[20]。本研究相关性分析也证实了这一现象，VAS疼痛评分与RCSQ睡眠评分呈正相关，由此可知患者术后睡眠不佳与疼痛程度密切相关，两者相互影响，恶性循环，不仅不利于患者的康复，这对于患者来说也并不是舒适的医疗体验。除此之外，通过收集患者术前和术后的应激反应相关指标可见，填塞止血患者在术后存在普遍的应激反应增高特点，而通过改变止血方式使这一现象得以改善。临床研究表示，睡眠障碍受个体应激反应影响，可直接影响其总的睡眠时间[21]，反过来若剥夺睡眠时间亦可增强机体的应激反应。动物研究显示，当大鼠睡眠被剥夺后，其血中促肾上腺皮质激素和皮质酮水平的增加，呈现出心理应激增强状态[22]。另外，疼痛作为一种伤害性应激源，当疼痛发生时则可激活投射神经元，将此伤害性冲动上传至大脑中枢，并以增强机体的应激反应来应对疼痛[23]。由此可见，疼痛以及因其所致患者术后睡眠障碍是导致机体应激反应的主要原因，而高水平应激反应下直接影响机体的修复和创面的愈合。因此止血粉不仅缓解患者疼痛，对于促进患者的快速康复也有积极的作用。

综上所述，止血粉具有与填塞止血同等的止血效果，却能避免压迫止血造成的疼痛感，降低应激反应，达到改善术后早期睡眠质量的效果。对于提高整体医疗舒适度有积极的作用。