急性缺血性脑卒中患者脑小血管病总体负荷的影响因素及其对认知功能的影响

刘 恒，张 建

(承德医学院附属医院神经内科，河北 承德 067000)

急性缺血性脑卒中是各类原因造成机体局部或广泛脑血管狭窄或完全闭塞，患者脑部组织血液供应被中断，出现循环障碍，脑组织处于缺氧缺血状态，脑组织出现软化、坏死、神经功能缺损[1]。脑小血管病(cerebral small-vcssel disease，CSVD)是指脑内小血管病变导致的疾病，是多种不同病因造成的脑内小动脉、微小动脉、微静脉、小静脉、毛细血管所致的一系列临床、影像、病理综合征，大部分CSVD发病隐匿且发展缓慢，但影响重大[2]。一次脑部扫描中通常只存在一类神经影像学特征，而在急性缺血性脑卒中人群中，通常两种及以上神经影像学特征叠加的现象比较常见。CSVD总负荷评分可整体对脑小血管病的影像学特点进行评估，和CSVD单一影像学特征比较，能够更加简单标准化定义CSVD神经影像学特征[3]。相关研究[4]认为CSVD与缺血性卒中后认知功能障碍、抑郁、生活能力下降等不良转归关系密切。其中CSVD导致的认知障碍是血管性认知功能损伤重要亚型之一，也是导致血管性痴呆常见原因之一。本研究分析急性缺血性脑卒中患者CSVD总体负荷影响因素，分析其与患者认知功能的关系，旨在为急性缺血性脑卒中早期CSVD诊断与治疗以及认知功能障碍预防提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1月至2019年8月我院诊断为急性脑卒中，经磁共振证实为CSVD的126例患者，纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会制订的《中国急性缺血性脑卒中治疗指南2014》诊断标准[5]；②符合《脑小血管病的诊治专家共识》中CSVD诊断标准[6]，经MRI检查证实；③经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。排除标准：①合并代谢性疾病、脱髓鞘疾病等可导致患者颅脑MRI图像改变的疾病；②大面积脑梗死；③颅脑肿瘤、颅脑外伤病史、颅内感染性疾病患者；④既往卒中史；⑤阿尔茨海默病、额颞叶痴呆者，合并精神疾病史患者；⑥合并中枢神经系统退行性疾病，例如帕金森综合征；⑦合并其他脑白质病变，例如多发性硬化、皮质下动脉硬化性脑病等；⑧合并严重视听障碍等不能够配合完成量表检测或拒绝参加研究患者。男69例，女57例；年龄43～77岁[(68.93±6.26)岁]；既往史：高血压病史81例，糖尿病病史29例，高血脂病史36例，心脏病史16例。按照患者总负荷评分方法将0分纳入轻度组(n=37)、1～2分纳入中度组(n=63)、3～4分纳入重度组(n=26)。

1.2 方法

1.2.1调查工具与方法 ①一般资料：通过一般情况调查问卷进行调查，调查内容主要包括患者性别、年龄、吸烟状况、饮酒状况、既往疾病史等。以问卷调查的方式，由经培训的调查人员对研究对象开展面对面调查，核对调查内容及调查结果，若出现遗漏或错误项目及时填补与更正。②认知功能：采用蒙特利尔认知评估(MoCA)量表[7]，从视空间及执行功能(5分)、语言(3分)、记忆(5分)、注意(3分)、命名(3分)、计算(3分)、抽象思维(2分)、定向(6分)共8个维度11项检查，若受教育年限≤12 年则总分加1分，以校正受教育年限导致的偏倚，总分为30分，分数越低，代表患者认知下降程度越高，总分<26分代表存在认知功能损害，由两位具备神经精神病学专业知识的神经内科医师进行临床评估。

1.2.2影像学检查 采用西门子verio3.0 T超导型全身磁共振扫描，定位扫描基线与胼胝体膝部及压部的连线平行，覆盖患者全脑。MRI层厚设定为5 mm，间距为1.5 mm，获取快速自旋回波序列T2 WI、轴向自旋回波序列 T1 WI、反转恢复序列T2 FLAIR、磁敏感加权成像SWI，FOV分别设置为 230 mm×180 mm、230 mm×180 mm、230 mm×180 mm、230 mm×190 mm；矩阵分别设置为196×320、252×384、196×320、261×384。

1.2.3CSVD总负荷评估 ①无症状性腔隙性梗死：临床上无明显症状，T2/FLAIR 影像学表现为直径<20 mm、中心低周围高环状高信号。②“沉默”白质病变 (WMH)：WMH 位于脑白质内T1低或等信号、T2/FLAIR 高信号、形态大小不规则脑白质异常信号。③脑微出血(CMBs)：SWI图像上CMBs边界较清晰、直径≤10 mm、卵圆或圆形低信号影。④血管周围间隙扩大 (EPVS)：直径≤2 mm，椭圆、圆形、线形，边缘病变清晰，T1/FLAIR 低信号、T2高信号，强度和脑脊液的影像一致。CSVD总负担评分标准[8]见表1。

1.2.4颅内大血管狭窄评价[9]狭窄率=(狭窄远端正常直径-狭窄部位最窄直径)/远端正常直径×100%。颅内血管狭窄0%为无狭窄，≤50%为轻度，颅内任意血管狭窄>50%为中度，颅内2根及以上血管狭窄>50%为重度。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料多组间比较采用F检验，组间两两比较采用LSD-t检验；等级资料两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验；采用多因素无序多分类Logistic回归模型分析CSVD总负荷危险因素；采用Spearman相关性分析CSVD总负荷评分与MoCA总分之间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类别CSVD患者总负荷程度比较不同性别、有无糖尿病史、有无高血脂病史、有无饮酒或吸烟史患者CSVD总负荷程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；年龄>65岁、有高血压病史、颅内血管狭窄患者CSVD总负荷程度高于其他患者(P<0.05)。见表2。

2.2 CSVD总负荷评分的影响因素分析Logisitic回归分析显示高龄、高血压病史、颅内血管狭窄是CSVD总负荷程度高的独立危险因素。见表3。

表3 CSVD总负荷评分的影响因素分析

2.3 不同CSVD总负荷评分患者认知功能MoCA总分及各领域评分比较轻度组认知功能MoCA评分视空间及执行功能、记忆、语言、注意力、计算及MoCA总分高于中度组，中度组高于重度组(P<0.05)。见表4。

表4 不同CSVD总负荷评分患者认知功能MoCA评分比较 (分)

2.4 CSVD总负荷评分与MoCA总分相关性分析CSVD总负荷评分与MoCA总分呈负相关(r=-0.405，P<0.05)。

3 讨论

自从2008年，国际卒中大会提出“小卒中，大问题”以来，近十多年来，CSVD相关研究也备受关注。CSVD具异质性病因病理过程，CSVD各种成像特征组合可更好预测急性缺血性脑卒中患者颅内出血转化与神经功能预后。从CSVD总体负荷评分系统提出来，其有效性与适用性在国内外诸多研究中均得到了有效验证，其可对CSVD严重程度及全脑的累积效应进行综合评估[10]。

Huimin等[11]研究显示，高龄是影响CSVD总体负荷评分的独立危险因素，60～70岁人群中，约有87%出现皮质下的白质病变，68%出现脑室周围白质病变；而80～90岁人群中，100%出现皮质下白质病变，95%出现脑室周围白质病变；45～50岁人群中微出血发生率约为 6%，而>80岁人群其比例高达36%左右。本研究中>65岁患者CSVD总体负荷程度高于55～65岁患者，55～65岁患者高于<55岁患者，多因素无序多分类Logistic回归模型显示年龄影响CSVD总体负荷，与上述研究结果一致。随年龄增长，尤其是在65岁以后，机体血管内皮细胞生理功能逐步退化，血管管壁的脆性逐渐增加，影响血流动力学，从而引起血管壁损伤，导致炎性反应发生，造成血管壁的增生与硬化，逐渐出现小动脉管腔狭窄与闭塞，同时随着患者年龄的增大，合并高血压、糖尿病、高脂血等脑血管病的相应危险因素也在增多，加重了血管病变的发生，进一步导致CSVD的进展与恶化。本研究中高血压是导致CSVD进展的重要原因，是CSVD总体负荷的影响因素，长期高血压可可使脑小血管壁脂质透明样及淀粉样变性，使血管壁增厚、管腔狭窄，血流动力学发生变化，导致血栓的形成，长期高血压还可导致血-脑屏障的通透性出现改变，细胞间液于可溶性物质随之增加，引发脑白质水肿、渗出物增多，最终造成脑组织损伤，加重低灌注及缺血，引起脑白质疏松与腔隙性脑梗死[12]。杨营营等[13]研究结果显示脑大动脉病变和脑白质高信号相关。刘天怡等[14]研究认为颈总动脉环壁的张力和CSVD负荷独立相关。本研究探讨CSVD总体负荷与颅内大血管病变关系，结果显示颅内血管狭窄情况影响CSVD总体负荷，一方面颅内血管狭窄患者脑组织长期处于慢性低灌注，导致脑组织损伤；另一方面血液流经动脉狭窄区后，血流动力学出现改变，形成湍流和低管壁剪切力，引起血管内皮损伤，形成皮层下小梗死与腔隙灶；与此同时长期血流动力学改变还造成血管内皮细胞间的紧密连接被开放，血脑屏障通透性增加，导致脑白质病变发生。

认知功能障碍严重影响脑卒中患者愈后状态，也是影响患者健康与生活质量水平的重要原因。血管性痴呆是指由各类脑血管疾病导致的一类获得性高级认知障碍综合征，是慢性进行性疾病的一种，已成为仅次于阿尔茨海默病的造成痴呆的第二大原因。本研究采用MoCA量表评估急性缺血性脑卒中CSVD患者认知功能，该量表在设计上具有认知筛查领域广泛、敏感性高、设计合理等优点。比较不同CSVD总体负荷MoCA量表评分差异，结果显示重度组MoCA量表评分低于中度组，中度组低于轻度组，相关性分析结果显示CSVD总体负荷与患者认知功能呈现负相关，吴卫文等[15]研究结果支持本结论。腔隙性梗死可降低额叶背外侧区葡萄糖代谢，从而影响额叶功能，影响患者认知功能；脑白质病变患者病变主要在脑旁室，严重影响患者运动与感觉通路；脑微出血患者血管内皮受损、血-脑脊液屏障破坏，血管内渗出液引发免疫炎性损伤；血管周围间隙扩大破坏基底节区、半卵圆中心等部位中与认知功能相关神经纤维。

综上所述，高龄、高血压病史、颅内血管狭窄是影响急性缺血性脑卒中患者CSVD总体负荷的独立危险因素，CSVD总体负荷程度越高，患者认知功能受损越严重。