无管化微创经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石临床疗效观察

王官平

(四川省高县人民医院泌尿外科，四川 高县 645150)

输尿管结石多见于青壮年男性，发病率为1%～5%，常为肾结石阻塞于输尿管狭窄处，患者表现为剧烈腰部绞痛[1，2]。嵌顿性输尿管上段结石临床治疗难度大，尤其较大的结石药物保守治疗无效，而体外冲击波碎石效果又不佳[3]。经皮肾镜取石术[4](PCNL)和经尿道输尿管镜碎石术[5](TURL)为临床治疗输尿管结石的常用术式，但对于不同部位及大小的结石清除率存在一定差异，两种术式也各有优劣，采取何种术式治疗嵌顿性输尿管上段结石仍未有定论。随着微创手术的发展，无管化微创PCNL治疗非复杂性、术中无明显活动性出血的输尿管结石，可以无需留置肾造瘘管，减少患者痛苦和感染风险，手术恢复快，缩短患者住院时间[6]。我院采用PCNL或TURL治疗嵌顿性输尿管上段结石，从疗效、肾功能、肾脏血流动力学及血电解质的角度进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年8月我院收治的126例嵌顿性输尿管上段结石患者。纳入标准：①符合输尿管结石的诊断标准[7]，患者主诉腰部绞痛，可伴有镜下血尿；②经B超、静脉尿路造影检查确诊为嵌顿性输尿管上段结石，结石部位位于第4腰椎下缘以上，结石直径>5 mm，保守治疗无效；③满足PCNL或TURL术适应证；④患者自愿接受PCNL或TURL术。排除标准：①继发严重肾盂积水、肾脓肿；②PCNL或TURL术禁忌证；③既往接受过PCNL或TURL术且取石失败；④严重心肺功能不全、无法耐受手术；⑤高血压、糖尿病控制不良；⑥凝血功能障碍；⑦结石同侧肾脏恶性肿瘤；⑧孤立肾、多囊肾、肾发育不良；⑨儿童、妊娠期女性。根据手术方案分为PCNL组66例和TURL组60例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1无管化微创PCNL ①患者取俯卧位，定位患侧腋后线第11肋间、第12肋下脊肋角位置，选择合适的穿刺点，0.5%普鲁卡因局部浸润麻醉；②使用18～22号经皮肾穿刺针，穿刺肾盏至肾盂；③X射线透视证实针在肾盂内有尿液滴出，放置筋膜扩张器(由肾穿刺针内放入引导丝进行扩张)；④输尿管插入气囊导管，预防结石滑入输尿管；⑤通过肾镜镜鞘内置入碎石钳，使用碎石钳碎石，将结石夹碎；或者使用超声探头弹压碎石；⑥碎石取石时，动作轻柔，避免操作角度过大造成肾实质破裂，引起出血；⑦术后无需放置肾造瘘管，仅放置输尿管双J管。

1.2.2TURL ①患者取侧卧位，第11肋下腰部垫高，健侧腿弯曲，患侧腿伸直；②选择切口位置为第12肋尖至髂前上棘内上方，依次切开肌层；③进入腹膜后间隙，暴露输尿管，注意保护精索或卵巢动脉与静脉；④为防止结石划走，在结石上、下端各用纱布牵拉；⑤小的结石可经膀胱镜下用取石爪钳取出；大的结石采取机械碎石钳，或者钬激光碎石法，使用550 μm光纤，设置初始能量1.0 J，频率10 Hz。光纤经输尿管穿过结石打孔，然后加大能量值，激光碎石，较小的结石残渣粉末将从膀胱中随尿液排出；⑥术后留置输尿管双J管，冲洗引流，观察结石碎石排出。

1.3 观察指标①比较两组术后结石清除率、并发症。②术前、术后第2天分别检测患者的肾功能指标，抽取患者外周静脉血，离心取上层清液，使用AU5800全自动生化分析仪(贝克曼库尔特公司)检测血尿素、血肌酐。使用BioTek 800 TS多功能酶标仪(美国伯腾公司)双抗体夹心法检测血清β2-微球蛋白，试剂盒购自美国伯腾公司。③术前、术后第2天分别检测患者的肾脏血流动力学，使用GE 730多普勒超声诊断仪(美国通用电气公司)，探头频率为2.5 MHz，测量患侧肾动脉的收缩期最大血流速度(Vs)、舒张末期血流速度(Vd)，计算阻力指数RI=(Vs-Vd) /Vs。④术前、术后第2天分别检测血电解质指标：抽取患者动脉血于15 min内进行血气分析，检测血钠与血钾水平。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料两组间比较采用独立样本t检验，组内两个时间点比较采用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效及并发症比较PCNL组结石清除率高于TURL组 (P<0.05)；两组出血、感染及总并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组疗效及并发症比较 [n(%)]

2.2 两组肾功能指标比较两组术前血尿素、血肌酐、血清β2-微球蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组各项指标均有升高(P<0.05)。两组间血尿素、血肌酐水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但PCNL组血清β2-微球蛋白水平低于TURL组(P<0.05)，见表3。

表3 两组肾功能指标比较

2.3 两组肾脏血流动力学比较两组术前的Vs、Vd、RI比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组Vs、RI明显降低(P<0.05)，但PCNL组与TURL组术后Vs、Vd、RI比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组肾脏血流动力学比较

2.4 两组血电解质指标比较两组术前血钠、血钾水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组血钠水平升高，血钾水平降低(P<0.05)，但PCNL组与TURL组术后血钠、血钾水平比较差异无统计学意义 (P>0.05)，见表5。

表5 两组血电解质指标比较 (mmol/L)

3 讨论

嵌顿性输尿管结石治疗术式较多，临床常见为体外冲击波碎石术、PCNL、TURL、腹腔镜输尿管切开取石术。不过在实际临床应用中，由于患者结石大小、部位的限制，各种方法的有效率存在较大差异。对于输尿管上段结石，多项研究报道体外冲击波碎石术的结石清除率仅有55%～80%，患者可能碎石从膀胱中随尿液排出不尽，或者造成肉眼血尿、疼痛等情况，而且体外冲击波碎石术对肾脏存在一定损害，如肾小管萎缩，影响肾功能[8]。腹腔镜输尿管切开取石术是近年来新发展的，但对医师技术要求高，输尿管切开和缝合难度大，并发症多，易发生迟发性尿漏。因此PCNL或TURL成为治疗嵌顿性输尿管结石的主要术式。

本研究发现，PCNL组结石清除率为95.45%，明显高于TURL组的83.61%。这与王云炎[9]、桂志明[10]等研究报道相符，PCNL效果更好。在出血、感染并发症率上，PCNL与TURL比较差异无统计学意义。分析原因：PCNL需要经皮肤穿刺，但比较微创，可以直接通过肾镜取石，成功率较高，道PCNL结石清除率可达92%～100%。而且既往研究[11]建议对于非复杂性的结石，无需留置肾造瘘管，优势突出：①避免了瘘道的形成，不会发生尿外渗，手术瘢痕小，更加美观；②避免了留置肾造瘘管对患者活动的限制；③避免了患者拔除肾造瘘管时的痛苦；④无肾造瘘管，减少感染风险；⑤患者手术恢复快，缩短了住院时间。尽管无管化PCNL优点众多，但容易出现出血并发症，建议应用无管化PCNL最好满足以下适应证[12]：①术中无明显活动性出血或者肾集合系统穿孔，可以无需留置肾造瘘管；②PCNL操作时间不宜超过1 h，因为操作时间过长，肾脏容易充血水肿，术后出血风险高；③从无血管区穿刺进入肾集合系统，操作轻柔勿钳夹肾组织，避免操作角度过大造成肾脏破裂，引起出血；④术后可以使用血凝胶封闭经皮穿刺通道。TURL采取经尿道输尿管镜碎石的方式，相比PCNL无创伤，但由于结石位于输尿管上段，TURL操作路径长，输尿管镜与输尿管狭窄上段呈夹角，取石对技术要求高，也容易将结石推入肾脏，故TURL结石清除率略低，易残留碎石。

比较手术前、后的肾功能、肾脏血流动力学及血电解质指标，研究发现术后两组的血尿素、血肌酐、血清β2-微球蛋白水平均升高，不过PCNL组与TURL组的血尿素、血肌酐差异无统计学意义，与黄朝友[13]研究报道一致，这说明两种手术对患者肾脏可能有轻微损伤，但差异较小。肾脏血流动力学中术后两组的Vs、RI均降低，这表示手术会造成患者肾脏血流动力学波动，肾脏血流速度减小，肾脏血液灌注轻微降低；不过两种术后的Vs、Vd、RI比较差异无统计学意义，说明PCNL或TURL对肾脏血流动力学的影响无差别。肾脏是人体重要的排泄器官，对调节机体水电解质酸碱平衡具有重要作用，电解质参与机体细胞代谢，尤其是血钠和血钾紊乱造成机体内环境失调。本研究发现术后两组的血钠水平升高、血钾水平降低，这可能是因为手术激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮分泌增加，影响肾小球滤过功能，肾脏对钠离子的重吸收增加，Na+-K+交换，贮钠排钾，故而血钾降低。不过PCNL组与TURL组术后的血钠、血钾水平比较差异无统计学意义，说明两种手术对血电解质的影响无差别。

综上所述，对于嵌顿性输尿管上段结石，手术碎石取石会造成患者肾脏血流动力学波动，对患者肾功能及血电解质有轻微影响；无管化微创PCNL治疗的效果优于TURL，但两种手术的并发症以及对肾功能、肾脏血流动力学及血电解质的影响无差别。PCNL结石清除率高，可作为首选方法，建议在满足术中无明显活动性出血、手术时间控制在1 h以内可无需留置肾造瘘管，便于加快患者术后恢复。