伴嗜酸性粒细胞增多的儿童寄生虫病与结核病的临床特点分析

李银月，舒 敏，李 雪，钟小玲，任 敏

(四川大学华西第二医院儿科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

外周血嗜酸性粒细胞(eosinophil，EOS)增多是临床常见的血细胞变化，可呈一过性、持续性或间断性。EOS水平升高可能表明机体处于潜在的疾病状态，既往文献资料显示感染性疾病是儿童嗜酸性粒细胞增多症的重要原因之一[1～3]，且以寄生虫感染为主。近来，有研究发现人类和实验动物感染结核分枝杆菌时也会出现EOS聚集[4]。在临床上，我们也发现结核病患儿存在EOS增多的现象，但其发生EOS增多的临床特点及发生机制尚不清楚。同时，结核病与寄生虫病在临床上难以鉴别，甚至存在混合感染的可能[5]。当两者均存在EOS增多时，如何有效鉴别是临床医生的一个难题。目前伴EOS增多的儿童寄生虫病和结核病临床特点的相关报道较少。本研究对近年我院伴EOS增多的寄生虫病和结核病住院患儿的病历资料进行回顾性分析，以期提高儿科医师对该类疾病的认识水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2012年1月至2019年6月期间在四川大学华西第二医院住院且外周血嗜酸性粒细胞>0.5×109/L的患儿(非新生儿)，在此基础上进一步以出院诊断作为标准，筛选出寄生虫病患儿146例和结核病患儿21例(已排除同时合并过敏反应性疾病患儿)。根据2012年版嗜酸性粒细胞增多症及相关综合征分类标准共识[6]，外周血EOS计数>0.5×109/L为血嗜酸性粒细胞增多。根据外周血嗜酸性粒细胞绝对值分为轻度：0.5～1.5×109/L，中度：1.5～5×109/L，重度：>5×109/L[7]。本研究经四川大学华西第二医院医学伦理委员会批准([2020]015)，豁免知情同意书。

1.2 方法通过医院HIS系统筛选伴EOS增高的寄生虫病及结核病患儿，逐一查看病历，收集患儿的一般信息、临床诊断、主要表现、实验室检查结果、影像学检查结果等。

1.3 统计学方法运用SPSS 23.0软件进行数据处理。分类指标采用例数与百分比(n，%)描述，正态分布的连续性指标用均数±标准差表示，非正态分布的连续性指标用中位数和四分位数间距[M(IQR)]表示。采用秩和检验及相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料146例伴EOS增多的寄生虫病患儿中，男114例(78.1%)，3～11岁居多(84.3%)；多位于四川省内，乐山较多31例(21.3%)，其次巴中18例(12.3%)、甘孜州11例(7.5%)、凉山州10例(6.8%)及成都10例(6.8%)；省外以云南最多14例(9.6%)。同期，结核病住院患儿共931例，仅21例(2.3%)伴有EOS增多，其中男15例(71.4%)，3-11岁占71.4%，多位于四川省内，乐山和甘孜州各6例(各28.6%)，凉山州和成都各2例，阿坝州、眉山、巴中各1例；四川省外甘肃和西藏各1例。

2.2 临床表现寄生虫病组患儿临床表现以咳嗽(38例，26.0%)、发热(36例，24.7%)、游走性包块(30例，20.5%)多见，其次腹痛20例(13.7%)、头痛15例(10.3%)、胸痛12例(8.2%)，呕吐11例，水肿及无症状各10例。结核病组患儿临床表现以发热(11例，52.4%)、咳嗽(14例，66.6%)为主，其次乏力或神萎4例(19.0%)、腹胀3例(14.3%)、胸痛2例(10.5%)，皮疹、腋下包块、水肿、腹痛以及呕吐各1例。

2.3 流行病学史146例寄生虫病患儿中，54.1%具有流行病学史，包括食生螃蟹、烤螃蟹或炸螃蟹19例(13.0%)，接触疫水10例(6.8%)，食用生肉或半熟肉、饮生水各10例(6.8%)，密切接触猫狗等动物4例，而17.8%具有多种以上行为。21例结核病患儿中，9例具有结核接触史，其中5例同时接种了卡介苗；21例均行PPD皮试，2例为强阳性，1例为中度阳性，余均为阴性。

2.4 实验室检查

2.4.1血清学检查 寄生虫病(中度53例、重度93例)与结核病(轻度2例、中度10例、重度9例)患儿EOS均以中、重度增高为主。其中，寄生虫病患儿外周血EOS绝对值波动在1.64×109/L～59.66×109/L；EOS百分比波动在14.6%～88%。而结核病患儿外周血EOS绝对值波动在0.98×109/L～34.34×109/L，EOS百分比波动在10.4%～75%。两组患儿EOS绝对值比较差异无统计学意义(P>0.05)；但寄生虫病患儿的EOS百分比高于结核病患儿，差异有统计学意义(P= 0.018)。见表1。寄生虫病患儿的EOS绝对值及百分比与血沉呈正相关关系(r=0.410，0.374，P<0.001)，而与IgE没有明显的相关关系(P>0.05)。结核病患儿的EOS绝对值和EOS百分比与血沉或IgE之间均没有明显的相关关系(P>0.05)。见表2、表3。

表1 寄生虫病与结核病EOS增高的比较 [M(IQR)]

表2 伴EOS增高寄生虫病患儿EOS与IgE、血沉关系

表3 伴EOS增高结核病患儿EOS与IgE、血沉关系

2.4.2浆膜腔积液检查 146例寄生虫病患儿中，93例(64.6%)存在不同部位的浆膜腔积液，其中31.9%具有多浆膜腔积液，29.9%仅具有胸腔积液，腹腔积液和心包积液分别为3例和1例。其浆膜腔积液特点见表4。颅内寄生虫感染者15例(占10.3%)，其中10例脑脊液有核细胞数均增高，中位数为340×106/L，而EOS百分比最高达85%，最低为38%，中位数为75%。21例结核病患儿中，7例(占33.3%)存在多浆膜腔积液，8例(占38.1%)仅有胸腔积液，1例患儿仅有腹腔积液；其中胸腔积液(2例)中有核细胞数明显增高，以淋巴细胞为主(82%、65%)，EOS百分比无明显增高(3%、22%)；腹腔积液(2例)中EOS百分比也无明显增高(20%、25%)。

表4 伴EOS增高的寄生虫病浆膜腔积液特点 [M(IQR)]

2.5 影像学检查在寄生虫病组：121例患儿进行了胸部CT检查。其中11例(9.1%)未见明显异常。70例(57.9%)可见斑片影，59例(48.8%)可见条索影，58例(47.9%)可见结节或结片影，14例(11.6%)可见磨玻璃影，2例可见网状影；15例(12.4%)表现为实变，13例(10.7%)表现为肺不张，8例表现为空洞，6例表现为囊性病变，3例表现为钙化灶；82例(67.8%)具有胸腔积液，46例(38.0%)具有胸膜增厚，心包积液、肺门淋巴结肿大、纵膈淋巴结肿大分别为31例(25.6%)、30例(24.8%)和21例(17.4%)。此外，双肺纹理增多模糊5例，心包增大3例。在结核病组：21例患儿均进行了胸部CT检查。15例(71.4%)可见为斑片影，12例(57.1%)可见结节/结片影，10例(47.6%)可见条索影，4例(19.0%)可见磨玻璃影。实变6例(28.6%)，钙化4例(19.0%)，空洞和肺不张各2例(9.5%)；13例(61.9%)有胸腔积液，11例(52.4%)有纵膈淋巴结增大，10例(47.6%)有胸膜增厚，9例(42.9%)有肺门淋巴结增大，6例(28.6%)有心包积液，1例有心包增大。

3 讨论

引起EOS增多的病因种类繁多、临床特点复杂，因此该类疾病的鉴别诊断十分困难。尤其是关于儿童的相关文献资料较少，仅限于少数回顾性队列研究及病例报告。不管成人或儿童，感染都是EOS增多最常见的病因之一，其中寄生虫感染最常见[8]。本研究共发现146例寄生虫病患儿，其有明显的地区分布特点，以四川本地就诊人数最多，考虑与本院所处位置有关；高发地区为乐山、巴中、甘孜州、凉山州等经济欠发达的区县。

近来研究发现结核分枝杆菌、真菌感染以及支原体等特殊病原体也可导致EOS增多[2，9，10]。Khatun等[11]发现分枝杆菌感染小鼠能够引起血液中EOS增多，增高程度与感染量呈正相关；且EOS能在感染部位聚集并产生α-防御素，包围和杀死分枝杆菌。本研究发现21例结核病患儿存在EOS增高，该组患儿EOS绝对值增高的趋势和程度与寄生虫病患儿相似，而EOS百分比较寄生虫病患儿下降；这可能为区分二者提供线索。同时期在本院诊断为结核病的住院患儿中EOS增高病例占2.3%，表明EOS增高是结核病的一种少见临床现象；当临床难以鉴别这两类疾病时，应将寄生虫病列为首要考虑的疾病。

尽管结核病引起EOS增多的情况少见，但临床上也会遇到寄生虫病和结核病不易区分的情况，尤其是肺部寄生虫病与肺结核具有相似的临床表现及影像学特征，极易被误诊[5]。本研究中，寄生虫病患儿的临床表现多种多样且缺乏特异性，与胡杨红[12]及唐香[9]等对儿童伴EOS增高的寄生虫病分析结果相似；而本组结核病患儿的常见临床表现与寄生虫病不易区分。在影像学方面，寄生虫病与结核病患儿的胸部CT具有相似改变。因此，不能依靠胸部CT来鉴别二者。

寄生虫病与结核病均是引起浆膜腔积液的常见原因[13]。本研究发现，寄生虫病与结核病患儿均以多浆膜腔积液、胸腔积液为主。寄生虫病患儿的胸腔积液和心包积液的EOS百分比明显升高，结核病患儿浆膜腔积液的EOS百分比无明显升高，其中胸腔积液和腹腔积液以淋巴细胞增高为主；这与童帅等[13]研究结果相似。因此，浆膜腔积液的EOS及淋巴细胞百分比可辅助鉴别两类疾病。此外，本组颅内寄生虫感染者脑脊液中，有核细胞数及EOS百分比均增高，提示当脑脊液EOS百分比增高时需警惕颅内寄生虫感染。

综上所述，感染是儿童EOS增多的最常见病因之一；在感染性疾病中，以寄生虫病所致EOS增多更常见，结核病所致EOS增多少见。临床医生面对EOS增多的患儿，若怀疑寄生虫病或结核病时，需首先考虑寄生虫病；对于鉴别诊断非常困难的病例，临床医生需要认真收集流行病学史、临床表现以及相关实验室检查等，并积极完善浆膜腔积液检查、病原学检查和活检，甚至进行试验性治疗，随访观察治疗效果，才能最终明确诊断。