超声引导下不同路径髂筋膜间隙阻滞在全膝关节置换术患者镇痛中的应用研究

田金元，王 琪，王古玥，秦革萍，杜 睿，马平康

(黄河三门峡医院，河南 三门峡 472000)

全膝关节置换术用于膝关节病变治疗可有效消除疼痛并重建膝关节结构和功能[1，2]。目前临床对全膝关节置换术术后疼痛普遍采用多模式镇痛进行干预，口服药物、肌肉注射药物及神经阻滞等镇痛方法均可获得良好效果，随着超声定位技术快速发展成熟，髂肌筋膜间隙阻滞逐渐成为全膝关节置换术术后镇痛常用方式，其镇痛效果和安全性较其它方法均表现出明显优势[3，4]。既往研究显示老年患者全膝关节置换术术后采用罗哌卡因和右美托咪定进行神经阻滞自控镇痛可有效缓解术后疼痛并减少吗啡等用药剂量[5]。髂肌筋膜间隙阻滞主要通过阻滞股神经及部分股外侧皮神经发挥镇痛作用，经股内侧和股外侧入路均可完成操作，但目前关于两种入路优劣性还缺少相关报道[6]。本文主要比较超声引导下不同路径髂肌筋膜间隙阻滞对全膝关节置换术手术患者的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年4月至2019年4月我院行全膝关节置换术的患者92例，纳入标准：①因膝关节病变拟行全膝关节置换术；②年龄>18岁；③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；④入院前6月内未行膝关节穿刺或激素干预。排除标准：①心脏或肾脏等器官存在明显功能障碍；②伴出血倾向或出血史；③伴各种原因所致交流沟通困难；④伴中重度膝关节畸形；⑤伴酰胺类局麻药过敏史；⑥伴其它全膝关节置换术手术相关禁忌证；⑦围术期应用其它镇痛药物者。采用随机数字表法分为外侧组和内侧组各46例，外侧组男19例，女27例，年龄47～83岁[(64.91±10.27)岁]，ASAⅠ级15例，Ⅱ级31例；内侧组男21例，女25例，年龄47～83岁[(65.39±10.74)岁]，ASAⅠ级18例，Ⅱ级28例；两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均知情同意，并经我院伦理委员会审核批准。

1.2 方法两组均于术前30 min开始进行髂肌筋膜间隙阻滞，患者取仰卧位，在GE Voluson 730 Expert 6～13 MHz超声探头引导下采用55 inn 18 g神经阻滞导管套件于髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3处进行穿刺，保持穿刺针和皮肤夹角约45°方向，出现2次突破感后向目标位置注入0.9%生理盐水2～5 ml，超声扫描显示沿髂筋膜间隙扩散说明定位准确，原位置注入0.5%罗哌卡因20 ml，反之则于超声直视下重新调节进针位置，完成后采用水分离技术适当扩展髂筋膜间隙，然后将套管针置入间隙并检查套管是否通畅，置入导管并缓慢注入0.9%生理盐水后观察是否沿预定方向扩散，调整导管至扩散满意后采用无菌敷贴固定，同时记录导管置入深度。内侧组在超声引导下自股内侧，根据超声显示的股动脉、股神经和髂筋膜间隙情况确定进针位置，所有操作方法均同外侧组。两组均于观察阻滞麻醉起效后开始静脉麻醉，诱导方案如下：芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，咪达唑仑0.03 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg，观察呼吸肌松弛后置入喉罩进行机械通气并维持PETCO2在30～35 mmHg，以舒芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·h)维持麻醉。两组全膝关节置换术手术过程中均根据患者个体情况酌情补充罗库溴铵，术后给予新斯的明1 mg以及阿托品0.5 mg，然后采用0.2%罗哌卡因进行神经阻滞自控镇痛(PCNA)，基本剂量5 ml/h，每次按压2 ml，最少间隔时间45 min，持续时间48 h，然后拔除筋膜间隙导管。

1.3 观察指标①围术期指标：记录两组手术时间、舒芬太尼剂量以及术中出血量、尿量和输液量；②穿刺置管情况：超声成像时间、注药时间、置管时间及置管深度。③神经阻滞效果[7]：分别于两组局麻药注射后30 min时进行评估，评价部位包括股前区、股内侧区以及股外侧区，患者主观感受温度觉或触觉减退提示阻滞有效，三个区域均无明显改变为无效。④术后镇痛：采用视觉模拟法(VAS)评估术后1、12、24 h时主观疼痛情况以及 48 h内PCNA按压次数。⑤术后头晕、恶心及嗜睡等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法数据分析应用SPSS 22.0软件。计量资料以均数±标准差表示，组间采用独立样本t检验，组内采用重复测量数据的方差分析及LSD-t检验；计数资料以[n(%)]表示，进行χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标分析两组手术耗时以及术中舒芬太尼剂量、出血量和尿量等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组髂肌筋膜间隙阻滞穿刺置管情况比较内侧组穿刺导管置管时间明显低于外侧组(P<0.05)，置管深度明显高于外侧组(P<0.05)，两组超声成像时间、注药时间及导管重复固定差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组髂肌筋膜间隙阻滞穿刺置管情况比较

2.3 两组患者神经阻滞效果比较内侧组股外侧阻滞有效率明显高于外侧组(χ2=5.392，P<0.05)，两组股前区和股内侧阻滞有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组神经阻滞效果比较 [n(%)]

2.4 两组术后VAS评分比较两组术后VAS评分呈明显降低趋势(P<0.05)，且内侧组术后1、12、24 h时VAS评分及48 h内PCNA按压次数均低于外侧组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后VAS评分比较

2.5 两组术后不良反应比较两组术后恶心呕吐、低血压以及头晕、嗜睡及尿潴留发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

术后疼痛是影响全膝关节置换术疗效的重要原因，主要为局部创伤和炎症所致，同时还与中枢和周围神经敏感化和疼痛阈值降低关系密切，髂肌筋膜间隙阻滞镇痛可阻滞股神经和闭孔神经，从而减轻股外侧和膝关节外侧等相关支配区域全膝关节置换术术后疼痛程度[8～10]。

超声等影像学技术有助于髂肌筋膜间隙阻滞可在直视下进行操作并实现精确定位，提升阻滞有效率并减少进针过程中邻近血管和神经损伤，是全膝关节置换术术后多模式镇痛基本组成部分[11]。张建杏等[12]报道显示超声引导下髂肌筋膜间隙阻滞用于膝关节手术镇痛可减少不良反应并提升患者满意度。Gao等[13]展开的一项Meta分析发现髂肌筋膜间隙阻滞用于全髋关节或膝关节置换术均有利于降低术后12、24 h时VAS疼痛评分及吗啡等镇痛药物剂量，同时还可明显减少不良反应。髂肌筋膜间隙阻滞镇痛需要完成股神经和股外侧皮神经有效阻滞[14]，选择不同进针路径可能导致镇痛效果存在差异。本研究以全膝关节置换术患者为样本进行研究，结果发现两组手术过程中所用时间、舒芬太尼剂量以及患者出血量、尿量和输液量比较均未见明显差异，表明采用不同路径进行髂肌筋膜间隙阻滞对全膝关节置换术手术过程无明显影响。髂肌筋膜间隙阻滞操作过程中通常采用水分离法扩大髂筋膜间隙并置入导管，本研究中两组超声成像和注药花费的时间相当，但内侧组穿刺导管置管时间明显减少，置管深度大幅度增加，表明内侧入路置管更为顺利且容易达到导管置入深度>10 cm的要求，而外侧入路则常在置管6～9 cm时遇到阻力或扩散位置不佳，需要反复调整导致置管时间延长且深度较浅，此外手术操作和体位变换容易造成外侧入路导管脱出和重新固定[15～17]。樊雅玲等[18]报道显示内侧入路髂肌筋膜间隙阻滞导管重新固定发生率较外侧入路患者明显降低。本研究两组导管重复固定比例无明显差异，其原因可能是术中对导管位置保护较好，虽然内侧入路注药需要避开股动脉并选择合适角度和位置进针，但在超声引导下实现较为容易，因而未对穿刺和注药时间造成明显影响。

两种不同路径髂肌筋膜间隙阻滞主要区别为内侧入路进针方向为外侧，留置导管尖端位置和注射药物扩散方向与股外侧皮神经距离更近，因此阻滞有效率更高且所需药物剂量较少[19]。本研究结果显示内侧组股外侧阻滞有效率明显高于外侧组，术后VAS评分和48 h内PCNA按压次数明显低于外侧组，表明内侧入路髂肌筋膜间隙阻滞较外侧入路可提升镇痛效果并减少罗哌卡因用量。另外髂肌筋膜间隙阻滞作为局部镇痛方案可有效减少全身不良反应发生，本研究中两组术后恶心呕吐、低血压及头晕等不良反应发生率均无明显差异，可能与样本容量偏小有关。因此不同路径髂肌筋膜间隙阻滞对患者术后康复情况和不良反应的影响还需要后续更多随机临床研究进行探讨和证实，以促进全膝关节置换术术后镇痛水平不断进步。

总之，全膝关节置换术患者术后髂肌筋膜间隙阻滞镇痛采用内侧入路较外侧入路具有明显优势，有利于提升阻滞麻醉和镇痛效果，减少镇痛药物剂量。