早期或晚期手术治疗多发肋骨骨折的效果及并发症观察

曹良国

(广州市红十字会医院骨科，广东 广州 510000)

多发肋骨骨折是一种临床比较常见的胸外科损伤，大多由外部暴力所致，多发于中、老年人的第4～10肋间[1]，主要表现为肋骨处局部疼痛、呼吸运动功能受限等，严重时会患者出现导致低氧血症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，不仅严重影响生活质量，还易导致死亡[2]。目前临床上普遍采用切开复位内固定治疗术(ORIF)作为多发肋骨骨折的主要治疗手段之一[3]，能够在直视下通过相关器械使骨折端达到解剖复位的目的，具有效果好、操作便捷、安全性高等诸多优点[4]，但国内由于人手以及床位不足等原因，多数患者在受伤72 h后才能接受手术治疗，医学界目前对于多发肋骨骨折的最佳手术时机尚未达成统一标准[5，6]。因此，探讨不同手术时机治疗多发肋骨骨折的效果及对并发症的影响，能为术后患者骨折愈合恢复情况以及减少相关并发症的发生提供一定的参考价值与借鉴意义。本研究通过以受伤后72 h为节点将进行手术治疗的多发肋骨骨折患者分组，比较其手术效果及对并发症的影响，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2018年12月我院骨外科就诊的102例多发肋骨骨折患者。纳入标准：①经X射线胸部平片影像学检查及体格检查，确诊为多发肋骨骨折[7]；②肋骨骨折≥2根且胸壁明显畸形；③符合ORIF的治疗指征[8]；④生命体征稳定，意识清晰，具有一定的理解和认知能力；⑤入组前6个月无重大手术史；⑥年龄30～70岁；⑦临床资料完整。排除标准：①合并除肋骨骨折外其他类型骨折；②合并胸膜粘连、胸腔感染、肺结核等肺部基础疾病；③合并颅、腹部损伤以及四肢严重椎体外伤；④心、肺、肝、肾功能障碍或不全；⑤内分泌疾病、免疫系统疾病及恶性肿瘤史；⑥精神疾病或癫痫史；⑦哺乳期以及妊娠期或计划6月内妊娠。根据手术时机的不同将患者分为早期手术组53例(受伤72 h内接受手术)和晚期手术组49例(受伤72 h后接受手术)。早期手术组男27例，女26例，年龄33～67岁[(52.23±6.19)岁]，体重46～86 kg[(64.70±10.45)kg]，肋骨骨折3～8根[(5.32±0.24)根]，骨折原因：挤压伤11例，意外撞击伤25例，高空坠落伤17例；晚期手术组男25例，女24例，年龄35～65岁[(53.18±6.25)岁]，体重48～88 kg[(65.12±10.31)kg]，肋骨骨折4～7根[(5.29±0.23)根]，骨折原因：挤压伤13例，意外撞击伤21例，高空坠落伤15例。两组性别、年龄、体重、肋骨骨折数量及骨折原因等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法①早期手术组进行相关检查确诊后，立即送往重症监护病房(ICU)，开通生命体征监护及低流量面罩吸氧，对于呼吸衰竭患者给予气管插管以及胸腔闭式引流置管，吸氧速度2～3 L/min，确保患者气道通畅，在其受伤72 h内尽快安排手术；手术时患者取侧卧位，术前30 min予全身麻醉，待肌肉充分松弛后经过超声确认手术切口，沿肋骨骨折线内侧作6～30 cm的弧形切口切开皮肤，分离皮下组织，暴露骨折断端并将肋间肌予以游离，对骨膜进行分离2～3 cm后进行解剖复位，将镍钛形状记忆合金环抱器(上海昕昌记忆合金科技有限公司生产)置入约4 ℃的冰盐水中进行浸泡5 min，使用撑开器撑开齿臂，并将其固定在骨折断端，给予约45 ℃的温盐水纱布进行热敷3 min后将环抱器进行收紧，使用胸腔镜探查胸腔进行止血，用0.9%氯化钠注射液(石家庄四药有限公司，国药准字H13023200)对伤口进行反复冲洗，缝合切口；②晚期手术组患者入院后给予常规镇痛、吸氧以及胸带外固定，在受伤72 h后接受手术治疗，治疗方案与早期手术组组一致。

1.3 观察指标①手术后3个月复查时通过电子计算机断层扫描(CT)重建及肋骨三维重建评价两组肋骨骨折愈合情况，并分为正常愈合(肋骨外形对称，张口度正常，骨折完全愈合)、畸形愈合(肋骨外形不对称，张口度受限，骨折基本愈合)、骨折未愈合，骨折愈合率=(正常愈合例数+畸形愈合例数)/总例数×100%[9]；②记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、下床活动时间及住院时间，在手术结束后使用100 ml的0.9%氯化钠注射液对吸引器管进行灌注，待液体全部流入吸引器瓶时将刻度记录好，同时计算血纱布与干净纱布的重量之差，按照1 g≈1 ml换算血纱布上的血量，将两者相加即可得出术中出血量；③使用MSA99型肺功能仪(北京麦邦光电仪器有限公司生产)在手术前后对两组进行用力肺活量(FVC)、一秒用力呼气容积(FEV1)/FVC的比(FEV1%)和每分钟最大通气量(MVV)等肺功能检查；④分别在手术前后的清晨各抽取患者静脉血3 ml，分离血清后使用BS-3W型血液分析仪(贵阳彩月科技有限公司)测量血氧饱和度(SaO2)、血氧分压(PaO2)及血二氧化碳分压(PaCO2)等血气分析指标；⑤手术后3个月复查时统计两组并发症(压疮、局部水肿、切口感染、肺部感染)总发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折愈合率比较晚期手术组骨折愈合率低于早期手术组(χ2=3.886，P<0.05)，见表1。

表1 两组骨折愈合率比较 [n(%)]

2.2 两组手术相关指标比较两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；晚期手术组术中出血量及术后引流量高于早期手术组，下床时间及住院时间长于早期手术组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组手术前后肺功能指标比较两组术前FVC、FEV1%和MVV比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后上述指标较术前均上升，且早期手术组高于晚期手术组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后肺功能指标比较

2.4 两组手术前后血气分析指标比较两组术前SaO2、PaO2和PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后SaO2和PaO2水平较术前均升高，且早期手术组高于晚期手术组(P<0.05)；两组术后PaCO2较术前下降，且早期手术组低于晚期手术组(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后血气分析水平比较

2.5 两组并发症总发生率比较晚期手术组并发症总发生率高于早期手术组(χ2=4.508，P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症总发生率比较 [n(%)]

3 讨论

目前临床针对多发肋骨骨折多采取ORIF进行治疗，但针对手术时机目前还存在一定的争议，有学者认为应该受伤72 h内对患者进行ORIF治疗，患者对于手术耐受性较好，胸痛持续时间较短，还能有效避免术后产生肺不张、肺部感染等并发症，同时也有学者认为受伤72 h内患者仍然处于应激状态，为了避免对患者肋骨及胸腔组织的叠加创伤，生命体征极其不稳定，应在受伤72 h后对患者进行ORIF治疗[10]。

本研究发现，两组经过手术治疗后，早期手术组骨折愈合率高于晚期手术组，术中出血量及术后引流量低于晚期手术组，下床活动及住院时间短于晚期手术组，两组手术时间比较，差异无统计学意义，这是由于早期手术时患者的耐受性较好，能够更加主动配合与接受手术治疗，有利于骨折愈合，同时避免了肋骨骨折造成的胸腔其他组织和器官功能发生恶化，因而术中出血量以及术后引流量也更低。李世健等[11]研究发现，多发肋骨骨折患者在受伤后72 h进行手术治疗能够显著缩短术后引流时间以及镇痛药物使用时间，与其研究结果一致。

由于多发肋骨骨折患者因疼痛、创伤等原因会导致潮气量减低、呼吸频度下降等症状，从而引发呼吸道廓清障碍，对患者的肺通气功能造成了严重影响，同时SaO2、PaO2和PaCO2血气相关指标能一定程度上反映患者的缺氧程度以及呼吸功能，因而对多发肋骨骨折患者进行肺功能及血气分析能够对疾病的诊断以及治疗提供重要的参考依据。早期手术组经过手术治疗后，肺功能改善情况优于晚期手术组，早期手术组手术后SaO2、PaO2水平高于晚期手术组，PaCO2水平低于晚期手术组，这是由于多数多发肋骨骨折患者会因剧烈胸痛导致减少呼吸幅度与频率，加速了ARDS的发生，即使通过呼吸机进行通气功能改善但仍然会对肺功能带来较大损伤，并且导致低氧血症的发生，因而尽可能早进行手术治疗能够有利于促进肺功能的恢复以及血气水平的稳定。国建飞等[12]研究发现，早期手术能够有效避免多发肋骨骨折患者发生呼吸衰竭，有利于肺功能的恢复，与其研究结果一致；两组经过手术治疗后，早期手术组的并发症发生率低于晚期手术组，这是由于越早进行手术能够有效避免大量使用镇痛与镇静药物，降低了其对神经系统以及消化系统的影响。兰纲等[13]研究发现，多发肋骨骨折患者入院后尽早采取手术治疗能够显著降低肺部感染等并发症，结论与本研究一致。

综上所述，多发肋骨骨折患者在受伤后72 h内进行ORIF治疗有利于骨折愈合，有利于肺功能的恢复和血气水平的稳定，减少相关并发症发生次数。