鼻内镜下单纯上颌窦囊肿切除手术径路的选择

朱敬 顾兴华 李亚波 陈燕 卢炳红

上颌窦囊肿多为黏膜下潴留囊肿，生长缓慢，在囊肿较小时无明显不适，当囊肿增大时部分患者可出现头部闷痛、牙痛或间断性鼻腔流淡黄色液体等症状，则需要手术治疗。手术原则是在保证疗效的前提下争取最小的创伤和最大程度地保留鼻腔鼻窦生理功能[1]。我科自 2013年 3月～2019年 5月对47 例单纯上颌窦囊肿患者行不同径路的鼻内镜下手术切除，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

1临床资料

选择 2013年 3月～2019年 5月在我科治疗的单纯上颌窦囊肿47 例，伴有程度不同鼻中隔偏曲者 12 例，其中男 28 例，女 19 例，年龄 16～75 岁，平均43.5 岁，单侧42 例，双侧5 例。均有不同程度的面部压迫感、头闷痛感或间隙性鼻腔流黄水等症状。术前采取鼻内镜检查和鼻窦三维CT 扫描排除同侧窦口鼻道复合体病变和其他鼻腔鼻窦占位性病变。囊肿直径 2.2～3.7cm，平均（3.0±1.1）cm，根据囊肿的位置以及鼻腔结构情况，采用下鼻道黏膜瓣下开窗径路者31 例（36 侧），改良泪前隐窝径路者16 例（侧），完善术前常规检查，排除手术禁忌证，术后均经病理检查证实诊断。

2治疗方法

使用storz 0°鼻内镜、显像系统和美敦力XPS3000 鼻动力系统。静吸复合麻醉者6 例，局部麻醉者41 例。局麻者使用1%地卡因肾上腺素棉片（200mg 地卡因+3ml 盐酸肾上腺素配制）行术腔表面麻醉3 次，每次间隔5min，以1%盐酸利多卡因行下鼻道黏膜下及下鼻甲前端附着处黏膜下局部浸润麻醉。根据囊肿位置和大小，以及患侧鼻腔结构选择手术径路：

2.1下鼻道黏膜瓣下开窗径路（见图1）

凡囊肿位于窦腔底壁、后内侧壁及后外侧壁，且无鼻中隔前端向患侧偏曲导致操作空间狭窄者均可适用。将下鼻甲向内侧抬起，于下鼻道外侧壁距下鼻甲前端约1.0cm 作第一纵切口，深达骨壁，并向鼻底部延伸，在距第一纵切口向后约1.5cm 作第二纵切口，在鼻底部矢状位方向切开黏骨膜，连接第一、第二纵切口下端，形成蒂在上方的下鼻道门型黏骨膜瓣，将黏骨膜瓣自上颌窦内侧壁骨质表面剥离后向上翻起，并以棉片固定，凿开上颌窦内侧壁骨质，以磨钻扩大开窗口至1.0cm×1.5cm 大小，可清晰显露窦腔内囊肿，方便镜头与筛窦钳同时进出，在0°镜下即可完整切除上述部位囊壁组织。一般无活动性出血，窦腔内不做填塞，复位下鼻道黏骨膜瓣后以明胶海绵下鼻道固定，将下鼻甲复至原位后于鼻腔前端填塞一片明胶海绵即可。

2.2改良泪前隐窝径路（见图2）

理论上适用于任何位置和大小的囊肿，但主要用于靠近窦腔前壁、前内侧壁和前外侧壁等位置隐蔽的囊肿，或经下鼻道径路困难者。在下鼻甲附着处前缘皮肤黏膜交界处作纵弧形切口，上达下鼻甲上缘，下至鼻底，深达骨面。在黏骨膜下向后钝性分离，先分离下鼻甲骨表面，再分离下鼻道骨质表面，充分减张后小心分离下鼻甲腋部黏骨膜，以保证下鼻甲黏骨膜瓣的完整性。断开下鼻甲骨与鼻腔外侧壁附着部，凿除下鼻甲前端部分骨质，不向后刻意解剖膜性鼻泪管。将黏骨膜瓣前缘临时向内缝至鼻中隔以拓宽视野，向外侧凿除（或磨除）上颌窦内侧壁前部骨质进入窦腔，扩大开窗口，直至可供镜头和器械同时进出即可。在0°镜下完整切除囊壁组织，开窗口电凝止血后复位鼻腔外侧壁黏骨膜瓣，切口对位缝合，以明胶海绵两片前鼻孔填塞。

图1 下鼻道黏膜瓣下开窗示意图显示（A）将下鼻甲向内侧反转，在下鼻道外侧壁制作蒂在上方的门型黏骨膜瓣（红色虚线）；（B）将下鼻道黏骨膜瓣自骨面剥离后向上翻起，凿开上颌窦内侧壁骨质（红色实线），进入窦腔；（C）切除囊肿后将下鼻道黏骨膜瓣向下复位，覆盖开窗孔；（D）下鼻道明胶海绵填塞后将下鼻甲复位。（SP：鼻中隔；MT：中鼻甲；IT：下鼻甲）

图2 改良泪前隐窝径路示意图显示（A）作鼻腔外侧壁前方切口（红色虚线）达黏骨膜下；（B）凿除下鼻甲骨前端骨质（IT）；（C）凿除上颌窦内侧壁前部骨质（红色短箭头）；（D）凿除上颌窦内侧壁骨质后进入窦腔（红色长箭头）；（E）切除囊肿后复位并对位缝合鼻腔外侧壁黏骨膜瓣。（SP：鼻中隔；MT:中鼻甲；IT：下鼻甲；NLD：鼻泪管；★：相当于上颌骨额突的鼻腔外侧壁；▲：剥离的黏骨膜瓣）

结果

所有患者手术顺利，未发生大出血、鼻泪管损伤等并发症，术后病理显示为囊肿或囊肿伴感染。出院后定期随访6～12 个月，患者术后鼻腔通气良好，面部胀满感及头部闷痛不适均消失，鼻内镜检查上颌窦自然开口通畅，无鼻腔粘连，无鼻翼塌陷和前鼻孔狭窄等。其中经下鼻道黏膜瓣下开窗径路者下鼻道粘膜光滑、完整，有1 例囊肿复发，再次行鼻内镜手术后随访6 个月未见复发。经改良泪前隐窝径路者鼻腔结构正常，下鼻甲无萎缩，囊肿未见复发。

讨论

上颌窦囊肿的形成大致有两个原因

1黏膜下黏液腺导管阻塞，腺体内分泌物潴留形成囊肿。

2黏膜炎症或变态反应，毛细血管渗出的浆液潴留在黏膜下层结缔组织内，逐渐膨大形成囊肿[2]。上颌窦囊肿早期无明显症状，可不做处理。当囊肿增大，对上颌窦壁造成压迫，引起头部或面颊部闷胀和胀痛，或囊肿破溃后导致鼻腔反复流淡黄色囊液，即需要手术治疗。相对于传统的柯陆手术创伤大、术后反应重而言，鼻内镜下切除上颌窦囊肿更能体现微创、损伤小、恢复快的优点。目前鼻内镜下上颌窦囊肿切除大体有如下几种径路：经中鼻道上颌窦自然开口径路、经下鼻道开窗径路、经泪前隐窝径路和经上颌窦前壁穿刺径路[3，4]等。

对于伴有窦口鼻道复合体病变的上颌窦囊肿，经中鼻道径路同时切除上颌窦囊肿和开放中鼻道，不额外增加手术步骤，可谓一举两得。但单纯的上颌窦囊肿从鼻内镜检查和鼻窦CT 平扫可以看到其自然窦口往往光滑、圆润，引流通畅，若从自然开口切除位于上颌窦底壁或前外侧壁的囊肿，势必需要充分扩大窦口，为此就需要切除钩突，甚至前组筛房，既增加了手术创伤，又对原来没有病变的中鼻道结构造成破坏，带来其他并发症。而选择上颌窦前壁穿刺径路，虽然不会破坏鼻腔结构，但由于视野的局限，对于泪前隐窝、齿槽隐窝等隐蔽部位的囊肿无法彻底切除，而且其术后反应较自然孔道入路的手术术后反应重。

所以，我们对于靠近窦腔内侧壁、底壁和后外侧壁的上颌窦囊肿，采用下鼻道黏膜瓣下开窗径路，在将下鼻甲向内侧反转后拓宽了下鼻道操作空间[5]，翻起门型黏骨膜瓣后打开骨窗，在0°镜下即可获得较为理想的手术视野，可彻底切除上述部位的囊肿。因为鼻泪管开口于下鼻道弧形顶部的最高处，而本组研究中我们将下鼻道黏骨膜瓣的蒂做在上方，所以不会损伤鼻泪管的开口。需要注意的是，骨窗的下缘一般会高于鼻底部最低处约4～5mm，瓣的纵切口下端应尽可能地向鼻底部延伸，以利于在切除囊肿后复位黏骨膜瓣，瓣的下缘能搭在骨窗的下缘骨面上关闭开窗口，如此愈合后下鼻道黏膜光滑、完整，对鼻腔结构基本无破坏，术后反应极轻。

而对于靠近窦腔前壁，尤其是位于泪前隐窝、齿槽隐窝等处的囊肿，或者体积巨大的囊肿，或者因为鼻中隔前端向患侧偏曲导致经下鼻道径路困难者，我们选择改良的泪前隐窝径路进入上颌窦腔。因为囊肿属于良性占位，且在囊壁破溃，囊液排出后体积明显缩小，所以选择此径路无需像切除上颌窦内翻性乳头状瘤等实质性占位那样，必须解剖膜性鼻泪管后向内移位，来获得宽敞的手术通道，只需要在去除下鼻甲前端部分骨质后将上颌窦前内侧壁骨质磨出一个大小约1.2cm×0.8cm 的骨窗，即可满足镜头和筛窦钳的同时进出，一般不会损伤鼻泪管。术毕复位并对位缝合下鼻甲组织瓣，鼻泪管和鼻腔结构基本无改变，其生理功能不受影响。在熟练掌握该项技术后术中出血及术后反应均很轻，可以在局麻下进行。需要注意的是为避免剥破下鼻甲黏骨膜瓣，应该先剥离下鼻甲骨表面的黏骨膜，其次分离鼻底部黏骨膜，在充分减张后再剥离下鼻甲腋部。

综上所述，对于CT 检查显示的单纯上颌窦囊肿，我们应该根据囊肿的位置、大小和鼻腔情况，在鼻内镜下从自然孔道选择不同的手术径路，于彻底切除囊肿的基础上尽可能满足创伤小、反应轻、恢复快[6]的“微创”要求。