布地奈德鼻喷剂和针刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎的疗效观察*

黄河银 张勤修 何恒胜 彭柳 吴小娟 兰建滨 雷达

变应性鼻炎（Allergic Rhinitis, AR）是鼻黏膜的慢性炎症反应性疾病：当特应性个体接触致敏原后，IgE 会介导并释放多种免疫递质及细胞因子[1]。文献指出，AR 患者的超敏状态和鼻腔黏膜自主神经的支配反射、血管舒缩、腺体分泌密切相关，其中最重要的就是蝶腭神经节[2，3]。蝶腭神经节是调节鼻黏膜神经纤维的交汇点，集三叉神经的感觉支、翼管神经的交感支和副交感支为一体，将节后纤维细分为鼻支和腭支，其中鼻支又走行于鼻甲和鼻中隔的黏膜内[4，5]。通过针刺蝶腭神经节，可以同时兴奋交感神经和副交感神经，刷新鼻黏膜自主神经的自律性，促使乙酰胆碱和肾上腺素递质的释放达到新的平衡，这是该疗法的解剖基础和生理基础[6]。为此，笔者用布地奈德鼻喷剂和针刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎，对其疗效作了观察。

资料与方法

1 临床资料

1.1一般资料

选取四川省中西医结合医院于2018年5月～2019年10月收治的AR 患者120 例，其中男 52例，女 68 例，平均年龄（34.7±4.5）岁，平均病程（4.3±2.1）年。将所有患者随机分为对照组和观察组，对照组口服氯雷他定片+布地奈德鼻喷剂，观察组口服氯雷他定片+布地奈德鼻喷剂+针刺蝶腭神经节。两组疗程均为1 个月。

1.2诊断标准

参照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制定的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》（2015年，天津）[7]，通过皮肤试验和血清特异性IgE 来检查过敏源。

纳入标准：①符合中重度持续性AR 的诊断标准；②患者就诊前未进行过系统性的规范化治疗，③年龄18～60 岁；④同意参加临床观察并签署知情同意书。

排除标准：①不符合纳入标准；②合并心、脑、肝、肾、造血系统等其他疾病；③两周内曾患呼吸道感染；④有鼻息肉、鼻窦炎、鼻中隔中重度偏曲等鼻部器质性病变；⑤有哮喘等发作性疾病；⑥受试者不能配合治疗；⑦施针部位有伤痕或有不适合采取措施的全身疾病患者；⑧妊娠期、哺乳期、月经期妇女。

2 治疗方法

2.1对照组

①布地奈德鼻喷剂（雷诺考特，AstraZeneca AB 公司，国药准字H20140088）：每天每侧鼻孔喷1次，每次 1 喷（32μg）。②氯雷他定片（开瑞坦，拜耳医药上海有限公司，国药准字H10970410）：一日1次，一次 1 片（10mg）。

2.2观察组

在对照组基础上加针刺蝶腭神经节治疗[8]。医生和患者均取坐位，患者头位稍后仰且偏向另侧，先定位“颧颞结节”稍后方颧弓凸向上方的最高点（即“弓形切迹”），然后在弓下约1～2mm 处的缝隙处缓慢进针。进针时，保持蝶腭神经节、进针点、医生视线呈“三点一线”，进针深度为55mm。刺入后提插捻转，当患者诉鼻内出现放射感后，留针15min。取针时用棉球压紧针孔约2～3min，以免局部出血。每周2 次，共治疗8 次，每次针1 侧即可，要确保定期性和连续性，不能拖延太久或断续治疗。

3 观察指标

参照AR 症状计分方法（表1）计算两组1 个月后的疗效。疗效指数=[（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分]×100%。疗效指数＞60%为显效，30%～60%为有效，＜30%为无效。

4 蝶腭神经节的应用解剖

朱芳武等[9]认为：①实地解剖30 具尸头，发现蝶腭神经节的大小约5.0mm×4.0mm×1.0mm，位于翼腭窝的上部，附于窝的前壁，恰在蝶腭孔的上外侧。②在鼻腔外侧壁的黏膜下未发现蝶腭神经节，因为两者之间隔有腭骨垂直板，即翼腭窝的内侧壁，所以不能从鼻腔进路针刺蝶腭神经节。③左右蝶腭神经节的解剖差异无显著性，针刺的最佳进针点在颧弓下缘和咬肌前缘的交点下方3mm 并后移10mm处。④进针时，针体与面部皮肤的上夹角为（108.0±3.0）°，针尖朝向后上方。⑤针道的平均深度为（52.5±3.1）mm，针道深度（Y）和颧宽（X）的直线回归方程为：Y=30.905+0.195X。

薛振东等[10]认为：①冰冻断切35 具尸体，发现从进针点到蝶腭神经节，依次要经过皮肤、皮下组织、咬肌、颞肌、翼外肌、翼腭窝外口共6 个解剖层次。②蝶腭神经节位于翼腭窝内，在翼管前口的正前方，蝶腭孔的上外方，上颌神经的下方，圆孔的前下方。③蝶腭神经节呈三角形者占45.16%，呈多角形者占43.55%，呈圆形者占3.23%，位于翼腭窝中央者占83.87%，位于翼腭窝上部者占9.68%，位于翼腭窝下部者占6.45%。④颧弓下缘最高点至蝶腭神经节的距离为49.8mm，可细分为3 段：皮肤和皮下组织的总厚度为1.7mm，颧点至翼腭窝外口的距离为47.8mm，翼腭窝外口至蝶腭神经节的距离为0.3mm。⑤总的针刺方向为向前向内向上：与额状面（向前）呈14°，与矢状面（向内）呈76°，与水平面（向上）呈 15°。

吴玉林等[11]认为：①按照自身比例法来确定针刺的角度和深度，就33 例尸头研究证明，先确定外眦和下颌角的连线，该线与颧弓外下缘的交点即可作为进针点。②取外眦和下颌角直线距离的一半，再减去2mm，即可作为进针深度的参考值。③进针时，向前向内向上，与额状面（向前）呈13°，与矢状面（向内）呈 85°，与水平面（向上）呈 15°，其成功率为81.80%，未成功者均可通过后移进针点而顺利进入。

李新吾等[12]认为：①进针前要建立两条平行线，即内、外平行线。外平行线：以眶下孔为起点，向后经颧骨弓表面到同侧外耳门画一条横线，此线的中点即是蝶腭神经节的体表投影点。内平行线：将其虚设在50mm 深处，以蝶腭神经节为中心，向其前后延伸，与外平行线等高、等距、等长，此线中点即是蝶腭神经节所在。②宜选细而坚硬、弹性小、直径0.35mm，长度55mm 的一次性不锈钢毫针，进针点在颧弓的弓形切迹下方约1～2mm 处。③进针时，以外平行线的中点为依据，朝着内平行线的中点刺去，保持蝶腭神经节、进针点、医生视线“三点一线”。④每周针1 次，每次针1 侧即可，要确保定期性和连续性，不能拖延太久或断续治疗。⑤治疗的关键是一击命中，否则即便多次提插捻转、留针15min 以上、加用电针、1 周多次治疗等，都无济于事。

表1 AR 症状计分方法

结果

对照组显效38 例，有效11 例，无效11 例，总有效率为81.7%。观察组显效34 例，有效17 例，无效9 例，总有效率为85%。对两组进行χ2检验，P=0.624，两组差异无统计学意义。

讨论

蝶腭神经节是头部最大的副交感神经节，而翼腭窝内含有感觉神经（三叉神经）、交感神经和副交感神经。祖国医学认为：一阴一阳之谓道，偏阴偏阳之谓疾。在生理情况下，蝶腭神经节的交感支和副交感支是动态平衡且相互制约的。当这个平衡被打破，鼻黏膜就会出现充血性扩张，黏膜肿胀，鼻甲肥大，鼻塞，流涕，喷嚏等[13，14]。

布地奈德鼻喷剂治疗AR 的优势在于：可增强鼻道纤毛清除过敏原的能力，常用于抑制鼻内的炎症反应，减少炎症介质的释放，稳定肥大细胞的正常活性，尤其是气雾剂喷鼻可迅速缓解患者的临床症状，已作为常规一线药普遍使用[15]。但其缺点是：药效持续时间短，需要反复使用，但反复使用会出现副作用。而氯雷他定片属于长效三环类抗组胺药，可阻断组胺诱发的过敏反应，竞争性抑制组胺与H1 受体结合，药效持续时间长，可有效弥补布地奈德鼻喷剂的缺点[16]。

针刺蝶腭神经节疗法的优势在于：可直接干预中枢神经的调控，重新恢复交感神经和副交感神经的平衡，从而发挥治疗鼻部疾病的作用[17]。冯鑫鑫等[18]认为，针刺蝶腭神经节的起效快，疗效稳，不但可以改善AR 的临床症状，还能增强对天气变化及风寒感冒的调节能力，进一步减少复发。但其缺点是：蝶腭神经节的解剖位置较深，对其针刺属于盲视操作，有一定风险性，务必提前和患者及家属充分沟通并签订手术同意书。但在具体沟通中，患者的信任度较差，依从性较低，若干患者难以配合。

为什么在本次对比研究中，观察组和对照组的临床疗效没有统计学意义？笔者分析有以下2 个原因：①该项技术并不属于目前对变应性鼻炎的常规诊疗项目，所以笔者团队对针刺蝶腭神经节的操作尚未达到游刃有余的程度，对李新吾教授强调的“一击命中”的体会还不够深，这在一定程度上影响了疗效。②刺入后应该进行提插捻转，当患者诉鼻内出现放射感后再留针。但在实际操作中，若干患者在短时间内难以消除对该疗法的恐惧感，难免会在我们刚一刺进去时就说“得气”。我们在错误的时机中留针，这对疗效也是有影响的。

值得一提的是，我们发现在目前针刺蝶腭神经节治疗AR 的文献中，少有60 例以上样本的分组研究。除了李新吾教授之外，更少有地方将之作为AR的常规治疗方案，对其疗效的报道也多停留在典型病例之上[19，20]。再者，该疗法途径面部各解剖层次，操作不当或会损伤面深部的脑膜中动脉、上颌动脉、面横动脉、翼静脉丛、眶下神经、危险三角等[21-23]，但目前尚无文献报道相关的不良反应和意外事件。笔者认为，这种报喜不报忧的态度在一定程度上影响了该疗法的推广。因此，笔者认为有必要对该疗法进行深入的循证医学分析。例如：可否在鼻内镜下找到新的进路？可否在影像学定位下进行可视化的操作与教学？