传统牙移植与意向性移植的影像学和组织学研究

陈 亮，赖婷婷，钟 秀，田 鲲△

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563003；2. 四川省医学科学院·四川省人民医院口腔科，四川 成都 610072；3.西南医科大学口腔医学院，四川 泸州 646000)

自体牙移植术是手术制备牙槽窝后，将埋伏、阻生或萌出的牙齿从一个位置移植到同一个体的另一位置，近年来自体牙移植在临床上的应用愈发广泛，并且取得了良好的预后[1]。但根尖周炎症导致的牙根吸收仍然是导致移植牙失败的重要原因。意向性再植是指将患牙从口腔内拔除，在体外针对引起患牙发生牙髓、根尖周病的病因进行治疗，体外治疗结束后再次将患牙植入原来位置的术式[2]。若将意向性再植纳入临床自体牙移植的常规手术方法，能够显著扩宽自体牙移植的适应症，提高自体牙移植的成功率。为此，本次实验应用比格犬实验动物模型，首次改良意向性再植的术式并运用于移植牙手术，探究其牙周组织再生和修复相关机理，为自体牙移植的临床应用提供参考。

1 材料与方法

1.1 实验动物2019年10～12月，选择5 年龄成年比格犬1 只，由四川省人民医院动物实验中心提供，体重 17 kg。实验器械：DSK 种植机及 ITI 配套工具盒，口腔外科手术器械，高速涡轮机。设备：数字化根尖放射仪、包埋组织切片机、显微镜。

1.2 方法

1.2.1术前准备 术前拍摄比格犬X 射线片，观察实验牙牙根及牙槽骨的情况。术前肌注 40 万单位/ kg 青霉素，禁食 12 h。0. 3 ml/kg 静脉注射 3%戊巴比妥钠对比格犬进行基础麻醉。

1.2.2牙齿拔除 碘伏消毒术区，龈上刮治，分离右侧下颌第二侧切牙牙龈，微创牙挺增隙，注意保护牙周膜，将上颌前磨牙钳钳喙用生理盐水纱布包裹后放置在牙颈部，颊舌向摇动，松动后沿牙长轴方向脱位，棉球压迫牙槽窝止血 3 min，以同样方法拔除左侧上颌中切牙，将两牙浸泡于生理盐水中待用。

1.2.3离体牙体外处理 用涡轮机将右侧下颌第二侧切牙根尖截断3 mm，拔髓，机扩(登士柏X-SMART，美国)预备至20#，冲洗，干燥后三氧化矿物凝聚(mineral trioxide aggregate，MTA)倒充填，见图1。

图1 右侧下颌第二侧切牙 a：截根后；b：MTA根尖封闭后

1.2.4移植就位 ITI 4. 5 mm扩孔钻和 3. 2 mm球钻制备移植窝。清洗血凝块，将两牙交替就位，切端磨出小凹槽方便缝线固定。十字缝合法缝合牙龈，先缝合近远中两端牙龈，并将线留长，交叉捆绑固定实验牙。肌肉注射青霉素40 万单位/ kg。术后1周拆除缝线。分别于术后 1 周、1 月拍摄 X 射线片。

1.2.5组织切片制备 术后1月拍摄X射线片，过量麻醉处死实验动物，取材，修整，将组织块置于4%甲醛溶液固定 72 h，0. 01 mol/L PBS 缓冲液(pH =7. 2)冲洗浸泡组织块 3 次，每次 5 min，放入混酸脱矿溶液(氯化铝结晶 4 g 、浓盐酸 5 ml、95 %甲酸 10 ml 、冰醋酸 10 ml、10%福尔马林溶液 85 ml)脱钙10 天，常规脱水，浸蜡，包埋。标本按平行牙长轴方向做颊舌向连续组织切片，苏木素伊红染色，镜下观察。

2 结果

2.1 X射线检查意向性移植牙术后 1 周，X 射线片显示牙槽窝与移植牙之间存在间隙，牙槽窝壁不平整；术后 1 月肉眼见意向性移植牙有伸长、牙龈缘轻微红肿、BOP+、松I°，X 射线片示牙伸长，牙槽骨至根尖1/3，根尖区域无透射影像，牙根无内、外吸收影像。直接移植牙术后 1 周X 射线显示制备的牙槽窝与移植牙贴合紧密，牙周膜间隙不明显。术后 1月牙龈附着紧密，X射线见牙周膜间隙，根尖周小范围低密度透射影像，根管内无牙根内吸收影像。见图2。

图2 两牙移植术后X射线片 a：意向性移植牙术后 1 周；b：意向性移植牙术后 1 月；c：直接移植牙术后 1周；d：直接移植牙术后 1 月

2.2 HE 染色组织学分析意向性移植牙术后 1 月，固有牙槽骨与牙周膜界限不清，牙根表面有凹坑状浅表吸收；吸收窝表面可见薄层新生牙骨质；牙周膜纤维细胞排列不规则，骨陷窝明显，且其中可见破骨细胞高度活跃。直接移植牙术后1月，牙根表面出现牙骨质浅表吸收，呈凹坑状，陷窝表面可见薄层的新生牙骨质；骨陷窝存且破骨细胞活跃，破骨与成骨现象同时存在；牙周膜间隙可见炎性细胞浸润，牙周膜纤维排列不规则见图3。两牙固有牙槽骨均未见明显吸收。

3 讨论

本次实验在术后1周、1月行X射片检查。术后1周，意向性移植牙缝线已自行脱落，牙松II°，直接移植牙松I～II°，牙龈轻微红肿，BOP+。术后1月，意向性移植牙伸长1 mm，可能是在植入后调合不足导致。直接移植牙在植入一个月后出现了根尖暗影，可能是因为实验动物已成年，根尖孔已发育完成，移植后未行根管治疗所致。研究表明根尖孔已发育完成的牙移植后牙髓难以血运再生，通常需要行根管治疗来防止根尖炎症的产生[17]。良好的根尖封闭可以防止根尖周炎症的发生，传统根尖手术要求根尖切除角度为45°～65°，但这样可能导致侧支根管未能完全切除，并且切割牙本质小管面积增加，会造成更多的牙本质小管开放，增大微渗漏以及感染的可能。当截根角度为0～10°时，能最大限制微渗漏，减少牙本质小管的暴露，而在体外操作时，能更方便控制截根角度，有利于移植牙的愈合[18]。本实验使用临床上较常用的涡轮机法行根尖切除，然而有文献报导使用高速涡轮机会使大量玷污层与裂隙出现于牙表面，因此有学者提出使用激光切除。激光处理后的牙根断面无切割痕迹、表面光滑、玷污层较少、无裂隙，效果明显优于高速涡轮手机处理组，但仍缺少关于安全参数的实验数据[19，20]。组织切片示两牙牙周改建均比较活跃，牙根表面均出现了浅表吸收，这是一种轻微的暂时性的吸收，一般仅限于牙骨质和牙本质表面，通常吸收不会波及对应的牙槽骨，也是修复机制的一部分，牙周膜中的成牙骨质细胞会形成新的牙骨质来修复缺损，同时将牙周膜纤维包埋在新的牙骨质中[21，22]。可见只要较好地保护牙周膜活性，牙周膜中的成牙骨质细胞和成骨细胞便能形成新生牙骨质和牙槽骨质，而良好的根尖封闭则能防止根尖周炎的发生。合适的倒充填材料能够有效封闭根尖，MTA 渗漏低，生物相容性好，是比较理想的倒充填材料，但是仍然存在操作不便的缺点。iRoot BP Plus 是一种新型硅酸盐水门汀，与MTA 相比操作性更佳，同时研究也证明其和MTA渗漏无明显差异，是一种更为理想的倒充材料[23]。

意向性牙再植术在我国开展时间较晚，其相关研究与报道较少，本研究将意向性再植与自体牙移植相结合，提出了意向性移植的概念，并通过与传统自体牙移植对比，证明了在一定时间内二者具有相似的预后。但是关于其牙周愈合的具体机制以及再植后的长期效果仍然需要进一步研究。