子宫瘢痕妊娠诊疗中应用超声技术的研究进展

胡芸

【摘要】子宫剖宫产切口瘢痕妊娠是指孕囊着床于前次剖宫产子宫瘢痕部位，是剖宫产远期严重并发症之一。近年来，随着生育政策开放，剖宫产率逐渐升高，子宫瘢痕妊娠发生率也逐年攀升。预防子宫瘢痕妊娠、早期诊疗及预防大出血、子宫破裂等并发症，对于保留女性生育功能尤为重要。随着医学影像技术的发展，超声技术不断完善，其能够在孕早期判断子宫瘢痕妊娠的病情进展。本研究旨在从子宫瘢痕妊娠发病率、超声诊断、治疗等方面阐述超声技术在子宫瘢痕妊娠诊治中的应用进展，以期为临床提供可靠的依据和指导。

【关键词】子宫瘢痕妊娠;超声;发病率;诊断;治疗

【中图分类号】R445.1   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）12--02

既往有子宮破裂史、子宫穿孔史、剖宫产史等妇科手术病史产妇的子宫可认定为瘢痕子宫。随着手术时间推移，切口瘢痕的表面积逐渐增加，大多子宫剖宫产切口瘢痕妊娠患者孕囊种植在子宫剖宫产切口憩室。相关研究表明[1]，孕囊种植在子宫切口憩室后继续妊娠，发生严重并发症（大出血、子宫破裂、胎盘黏连植入）的风险高于孕囊覆盖愈合良好的子宫切口瘢痕上。因此，临床中针对此类孕产妇多主张孕早期终止妊娠。超声技术是临床中应用广泛的影像学诊断手段，不仅能够准确诊断瘢痕妊娠，在治疗中也具有不可替代的作用[2]。本文总结归纳超声技术在子宫瘢痕诊疗中的应用，现报道如下。

1 发病率

1978年，剖宫产瘢痕妊娠首次被报道，直至2001年，共有19例被报道，随着医疗诊断水平的提高，接下来的几十年，剖宫产瘢痕妊娠发病率迅速上升[3]。国外研究表明，在以色列剖宫产瘢痕妊娠发病率为1：3000，在英国发病率为1：1800，而在我国，剖宫产瘢痕妊娠发病率为1：1221，且全球范围内，剖宫产瘢痕妊娠发病率呈现出逐年攀升的趋势，分析原因可能为全球剖宫产率不断升高[4-5]。根据2011年的研究数据显示，剖宫产率超过30%的国家共有15个，为我国剖宫产率为40%～60%，受地域因素影响，部分医院的剖宫产率可能高达70%[6-7]。因此，临床中应严格把握剖宫产指征，减少剖宫产，以此预防剖宫产瘢痕妊娠发生。

2 剖宫产瘢痕妊娠超声诊断

2.1 传统超声诊断剖宫产瘢痕妊娠

超声诊断剖宫产瘢痕妊娠可采用经阴道超声和腹部超声，与腹部超声相比，经阴道超声图像分辨力更高，能够清晰显示孕囊大小、形态、内部回声，尤其是对于绒毛与切口瘢痕缺陷、切口处肌层的关系，能够较为清晰的显示，此外，经阴道超声对滋养血流的检测具有敏感性，是目前临床中常用的检查方式。Riaz等[8]在报道中指出，在孕早期、有典型临床症状的患者中，经阴道超声的检出率高达85%，但腹部超声在诊断较大孕周和水平位子宫瘢痕妊娠优势明显，其不仅能够呈现子宫全貌、孕囊位置、形态，还能够显示孕囊与子宫体、宫颈、盆腔的关系。因此，临床中可根据患者情况，灵活选择诊断方式，必要时可将二者联合，提高诊断效能。

周丹等[9]将剖宫产瘢痕妊娠孕囊周围典型的滋养层血流描述为低阻、高速，即搏动指数<1，速度>20 cm/s，阻力指数<0.5，最大血流速度比值（收缩期与舒张期）<3。Timor-Tritsch等[10]提出可应用一种简单、无创的方式对剖宫产瘢痕妊娠进行诊断，即采用超声测量妊娠囊的中心位置与子宫中点轴的距离，以此作为鉴别宫内孕、切口瘢痕妊娠的依据，经过数据分析发现，该项诊断方法的敏感度为93%，特异度为99%，但研究中测及宫内孕的该距离平均数为17.8，而剖宫产瘢痕妊娠为10.6 mm，二者具有显著差异，提示大多剖宫产瘢痕妊娠孕囊位于接近子宫中点轴的位置，而实际中，大多数宫内妊娠是远离此距离的，因此可将其作为孕5～10周患者的辅助诊断方法。

2.2 三维超声诊断剖宫产瘢痕妊娠

相较于二维超声，三维超声的图像更为立体、直观，能够清晰获取二维超声无法得到的冠状切面，在诊断剖宫产瘢痕妊娠时具有补充作用[11]。三维超声立体成像能够显示孕囊对切口瘢痕的覆盖范围，也能显示其与周围肌层的关系，可作为临床治疗方式的选择依据。张格尔等[12]曾对三维超声诊断剖宫产瘢痕妊娠合并妊娠滋养细胞疾病展开研究，结果表明，三维超声能够识别和定位剖宫产瘢痕妊娠的血供，更好地对妊娠物的体积及血管指数进行测量，在疾病诊断、疗效观察中发挥关键作用。

2.3 超声造影在剖宫产瘢痕妊娠中的应用

超声造影是应用诊断剖宫产瘢痕妊娠的新技术，能够反映病灶内部及周围组织的微循环灌注，显示随时间进展，血管内微泡和血流的变化，提高了超声检测血流动力学水平的敏感度，更够更清晰显示感兴趣区域及周边血流灌注情况[13]。超声造影与传统超声相比优势明显，能准确显示妊娠囊肿种植部位、识别子宫肌层、浆膜层的连续性、根据切口部位孕囊的强化程度及范围对绒毛活性进行判断[14]。沈翠等[15]研究表明，剖宫产瘢痕妊娠造影剂达到时间、达到峰值时间均比宫内妊娠更快，在时间强度曲线方面，剖宫产瘢痕妊娠也具有更高的峰值强度。此外，超声增强造影在敏感性、阳性预测值、检出率等方面均优于传统超声。但由于传统超声操作简单、经济、可重复，因此其仍是剖宫产瘢痕妊娠诊断的首选检查方法[16]。当传统超声诊断剖宫产瘢痕妊娠孕囊与切口瘢痕界限模糊时，可将超声造影作为补充诊断方法，提高检出率。

3 超声在治疗剖宫产瘢痕妊娠中的应用

目前，临床中关于剖宫产瘢痕妊娠尚未形成统一的治疗方案，没有任何一种治疗方式是完全有效、安全的，但各家病例报道显示，大多患者经过早期诊断、个体化治疗后，均能避免严重并发症、保留生育功能。超声技术通过显示孕囊着床位置、测量子宫浆膜层与胚胎的距离，在剖宫产瘢痕妊娠治疗中发挥了指导作用。

超声在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用包括超声引导下的局部药物注射、超声引导下清宫及高强度聚焦超声治疗剖宫产瘢痕妊娠。由于子宫瘢痕处肌层收缩欠佳，盲目清宫易引发大出血、子宫破裂。研究发现[17]，剖宫产瘢痕妊娠患者在经腹超声引导下行清宫术，可成功治愈，且未出现并发症。既往传统用药多为全身用药，不仅导致孕囊局部药物浓度低，还易发生药物不良反应，在超声引导下进行局部药物治疗，可将药物准确注入孕囊，提高吸收速率，还能以高浓度促进滋养细胞坏死。王丽等[18]研究表明，超声引导下局部注射甲氨蝶呤成功率高达70%，且不经外科手术干预，再次注射后的累积成功率近90%。通过超声引导实现精准医疗，不仅节约了医疗资源，还减轻了患者的经济负担。高强度聚焦超声通过照射妊娠囊杀灭胚胎，而不损伤周围正常组织，进而明显减少滋养血流。陈燕等[19]研究认为，根据患者孕囊大小，予以其高强度聚焦超声联合清宫术，并调节辐照能量、时间，降低术中出血风险。陈桂清等[20]研究认为，血清游离β-人绒毛膜促性腺激素水平高、病灶大且周边血供丰富的患者应用高强度聚焦超声联合清宫术能获得更客观的疗效。

4 小结

综上，剖宫产瘢痕妊娠并发症严重、发病率逐年升高，早期诊断并及时介入治疗尤为重要。超声检查凭借经济、无痛、可重复等优点成为诊断剖宫产瘢痕妊娠的首选影像学方法，不仅为临床选择治疗方案提供支撑，还能在治疗中发挥监护、引导的作用。随着医疗设备的改善和技术的提升，超声在剖宫产瘢痕妊娠的诊疗中必将有更广泛的应用前景，助力优生优育。

参考文献：

[1]Jameel K， Mannan G， Niaz R ， et al. Cesarean Scar Ectopic Pregnancy： A Diagnostic and Management Challenge[J]. Cureus， 2021， 13（4）： e14463-e14463.

[2]馬斌， 王艺璇， 冉婕， 等. 超声鉴别诊断瘢痕妊娠与宫腔下段非瘢痕妊娠[J]. 中国医学影像技术， 2018， 34（5）： 729-733.

[3]Parker V L， Seinivas M. Non-tubal ectopic pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet， 2016， 294（1）： 19-27.

[4]王文珍， 郝倩， 温亚玲， 等. 超声技术在子宫瘢痕妊娠诊治中的应用进展[J]. 中国计划生育和妇产科， 2019， 11（5）： 14-16， 32.

[5]Piskunova， EV. Clinical Significance of Office Hysteroscopy in Examination Algorithm of Partly Faulty Uterus Scar After Cesarean Section on the Stage of Pregnancy Planning[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2015， 22（6）： S190-S190.

[6]Sel Görker， Sucu Sadun， Harma Müge， et al. Successful management of cesarean scar pregnancy with vacuum extraction under ultrasound guidance.[J]. Acute Med Surg， 2018， 5（4）： 358-361.

[7]Litwicka Katarzyna，Greco Ermanno. Caesarean scar pregnancy： a review of management options.[J]. Curr Opin Obstet Gynecol， 2011， 23（6）： 415-421.

[8]Riaz R M， Williams T R， Craig B M ， et al. Cesarean scar ectopic pregnancy： imaging features， current treatment options， and clinical outcomes[J]. Abdominal Imaging， 2015， 40（7）： 2589-2599.

[9]周丹， 秦月菊. 经阴道三维超声与MRI对子宫瘢痕妊娠诊断价值的对比[J]. 中国妇幼保健， 2021， 36（10）： 2400-2403.

[10]Timor-Tritsch I E， Monteagudo A， Cali G ， et al. Easy sonographic differential diagnosis between intrauterine pregnancy and cesarean delivery scar pregnancy in the early first trimester[J]. Am J Obstet Gynecol. 2016， 215（2）： 225-227.

[11]宁浩杰， 韦德湛， 谢宏基， 等. 经阴道三维超声对剖宫产瘢痕部位妊娠的早期预测价值[J]. 中国现代医学杂志， 2020， 30（11）： 69-73.

[12]张格尔， 潘子旻. 20例剖宫产术后瘢痕部位妊娠滋养细胞疾病回顾性分析[J]. 浙江大学学报（医学版）， 2017， 46（5）： 529-536.

[13]乐小莉， 范俊儿. 彩色多普勒超声联合超声造影早期诊断不同类型剖宫产瘢痕部位妊娠的临床价值[J]. 中国妇幼保健， 2018， 33（8）： 1874-1876.

[14]涂艳萍， 刘向娇， 王丽敏， 等. 静脉超声造影在剖宫产瘢痕部位妊娠诊断中的应用[J]. 实用医学杂志， 2019， 35（10）： 1669-1672.

[15]沈翠， 刘昕. 超声造影在剖宫产瘢痕妊娠诊断中的价值[J]. 中国数字医学， 2019， 14（2）： 68-70.

[16]荆秀娟， 朱斌， 周怀君， 等. 规范化超声检查在剖宫产瘢痕妊娠诊治中的应用[J]. 现代医学， 2017， 45（9）： 1287-1290.

[17]魏常辉， 蔡春仙， 赵世胜， 等. 剖宫产后子宫瘢痕妊娠的MRI分型及临床价值[J]. 实用放射学杂志， 2021， 37（1）： 84-87， 96

[18]王丽， 刘成娟. 超声引导下甲氨蝶呤囊内注射治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效分析[J]. 医学临床研究， 2018， 35（10）： 2048-2050.

[19]陈燕， 蒋静. 高强度聚焦超声联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠22例分析[J]. 中国计划生育和妇产科， 2019， 11（5）： 33-35， 41， 97.

[20]陈桂清， 刘晓芳， 邹建中， 等. 高强度聚焦超声联合清宫术在治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的临床应用[J]. 临床超声医学杂志， 2017， 19（9）： 634-636.

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