肠道支架置入联合择期手术与急诊手术在梗阻性结直肠癌治疗中的对比分析

封益飞，唐俊伟，王 勇，胥子玮，张冬生，张 川，张 悦，季东健，孙跃明

(南京医科大学第一附属医院结直肠外科，江苏 南京，210029)

结直肠癌是最常见的恶性消化道肿瘤之一，2018年世界癌症数据显示，其发病率、死亡率高居所有恶性肿瘤的第3位与第2位[1]。近年，随着人们饮食习惯、饮食结构的改变及人口老龄化，我国结直肠癌发病率、死亡率仍不断上升[2]。文献报道[3-5]，结直肠癌急性肠梗阻的发生率为7%～29%。梗阻性肠癌一旦出现，会引起肠腔压力增高、肠壁水肿、水电解质紊乱、血容量下降等一系列局部与全身病理生理改变，严重时会出现肠道穿孔坏死、腹膜炎、休克，危及生命，传统做法需行急诊手术(emergency surgery，ES)治疗。如果患者一般情况良好，可行肿瘤Ⅰ期切除，而对于全身情况较差的患者仅能行Ⅰ期肠造瘘。由于ES术前未进行充分肠道准备，文献报道其围手术期死亡率远高于择期手术[6-7]。1994年Tejero首次提出肠道支架可作为梗阻性肠癌的术前应用[8]，有望成为梗阻性肠癌患者与择期手术间的桥梁，为结直肠癌患者提供更完善的术前肠道准备与病情评估时间。然而，支架置入存在安置失败、临床无效等风险，并且伴随潜在的出血、穿孔、支架移位、肿瘤转移等并发症[9-10]。尽管部分文献表明术前肠道支架置入安全有效[11-12]，但循证医学的证据仍然有限，肠道支架置入联合择期手术(colon stent implantation combined with elective surgery，CSCES)与ES治疗梗阻性结直肠癌的选择仍然充满争议，更多的临床证据亟需被提供。本研究回顾通过我院148例梗阻性结直肠癌患者的临床资料，对比分析CSCES与ES的近期疗效，以期为临床治疗策略的选择提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年1月至2019年6月因梗阻性肠癌于我院急诊行肿瘤Ⅰ期切除术或CSCES治疗的患者的临床资料。纳入标准：(1)有急性肠梗阻表现，并且术前CT或腹部平片有肠梗阻征象；(2)术中证实为肿瘤导致的肠梗阻；(3)术后病理证实为结直肠癌；(4)患者一般情况尚可，无不可控的其他疾病，术前ASA评分≤3。排除标准：(1)术前考虑肠穿孔；(2)术前接受放化疗等其他抗肿瘤治疗；(3)多原发大肠肿瘤。按照以上标准，共106例梗阻性结直肠癌患者接受ES治疗(对照组)，42例接受CSCES治疗(观察组)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 接受ES治疗，手术均由我院经验丰富的普通外科医师完成。根据肿瘤位置行相应部位的肿瘤Ⅰ期切除，根据梗阻严重程度、患者一般情况及肿瘤大小、位置决定行腔镜或开放手术、一期吻合或肠造瘘术。

1.2.2 观察组 接受CSCES治疗，患者签署特殊治疗知情同意书后，先行肠道支架置入术。具体操作过程为：结肠镜进镜至梗阻部位，通过导丝及取石球囊反复测量狭窄长度，根据病变狭窄程度、长度选择合适型号的自膨式结肠金属支架，将金属支架通过狭窄段，缓慢释放支架，支架两端打开。肠镜下观察有无肠内容物通过支架流出。支架置入术后密切观察患者肠梗阻症状是否缓解、有无不适。确定患者梗阻解除后，可开始进食流食，积极完成术前相关准备，嘱患者支架置入术后1周行手术治疗。

1.3 观察指标 (1)患者一般信息：性别、年龄、术后病理类型、肿瘤部位、肿瘤分期；(2)肠道支架置入术操作成功率、临床缓解率及并发症情况；(3)术中评价指标：手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数量；(4)术后恢复情况：术后住院时间、术后首次通气时间、术后首次排便时间、术后并发症发生率、围手术期死亡率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0、GraphPad Prism 5、Excel软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，方差齐者两组比较采用t检验，方差不齐采用t’检验，计数资料两组比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 本研究共纳入148例，男89例，女59例，平均(62.8±14.0)岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义，见表1。病理类型中，腺癌最为多见，共105例，占70.9%，其余依次为腺癌合并黏液腺癌(15.5%)、黏液腺癌(9.5%)、腺癌合并印戒细胞癌(2.7%)、黏液腺癌合并印戒细胞癌(1.4%)。两组病理类型差异无统计学意义，见表1。在肿瘤部位中，梗阻性乙状结肠癌最为多见，共45例，占30.4%，其余依次为直肠23例(15.5%)、降结肠22例(14.9%)、脾区19例(12.8%)、肝曲16例(10.8%)、回盲部12例(8.1%)、横结肠6例(4.1%)、升结肠5例(3.4%)。其中ES组回盲部肿瘤的例数多于CSCES组(P=0.020)，且ES组右半结肠癌的例数(30例 vs. 3例)多于CSCES组(χ2=6.600，P=0.010)，其余肿瘤部位两组差异无统计学意义，见表2。在肿瘤T分期中，两组均未出现T1、T2期肿瘤，T3期65例(43.9%)，T4期83例(56.1%)。两组肿瘤T分期差异无统计学意义。在临床分期中，Ⅱ期70例，占47.3%；Ⅲ期74例，占50.0%；Ⅳ期4例，占2.7%；两组患者肿瘤分期差异亦无统计学意义，见表2。

2.2 术中情况 CSCES组中，肠道支架置入与手术的间隔时间平均(8.3±2.0)d。ES组与CSCES组手术时间差异无统计学意义(P=0.231)。与ES组相比，CSCES组术中出血量更少，淋巴结清扫数量更多，Ⅰ期吻合率、腔镜手术率更高，造口率、永久造口率更低，术后住院时间更短，术后通气更早，两组首次排便时间、切口感染、术后出血、吻合口漏、围手术期死亡率差异均无统计学意义，见表3、表4。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者肿瘤部位及分期的比较(n)

表3 两组患者术中情况的比较

表4 两组患者术后恢复情况及并发症的比较

3 讨 论

自1991年Dohmoto首次报道了肠道支架可有效缓解梗阻性结直肠癌[13]，肠道支架逐渐应用于临床并成为梗阻性肠癌重要的姑息性治疗手段。1994年Tejero进一步提出肠道支架可作为手术的桥梁[8]，用于治疗可切除的梗阻性结直肠癌。自此，ES与CSCES两种治疗策略的选择成为结直肠癌领域讨论的热点，至今仍存在争议。文献报道，肠道支架治疗技术的成功率为47%～96%[10,14]，临床有效率为77%～99%[15-16]，并发症发生率为18%～51%[17-18]。报道结果相差较大，一方面与术者的技术水平密切相关，另一方面与入组人群的选择相关。本研究结果显示，支架置入的操作成功率、临床缓解率均为100%，且未出现支架相关并发症。在梗阻部位方面，结果显示左半结肠癌肠梗阻的发生率显著高于右半结肠癌，这与既往的研究结果相似[19]。文献报道[20]，由于右半结肠癌支架置入操作难度较大，因此其操作成功率、临床缓解率稍低于左半结肠癌，由于本研究未出现支架置入失败或无效的病例，且梗阻性右半结肠癌行肠道支架置入的病例数较少，无法得出相关结论。在肿瘤分期方面，本研究结果显示，梗阻性结直肠癌的T分期均为T3、T4期，表明肠癌梗阻一旦出现，肿瘤均已突破肌层。而梗阻性结直肠癌与淋巴结转移无明显的相关性，本研究近50%的患者未出现淋巴结转移。因此，梗阻性结直肠癌并不等同于晚期肿瘤，仍能获得较好的疗效。

欧洲消化内镜学会推荐梗阻性肠癌术前支架置入5～10 d后行手术治疗[21]，本研究中支架置入与手术的间隔时间为(8.3±2.0)d，符合指南推荐。在术中指标的观察中，结果表明CSCES较ES能显著增加Ⅰ期吻合率及腔镜手术率，降低造口率，减少术中出血量，与既往研究相似[22]。同时，我们发现CSCES能增加淋巴结清扫数量，其原因一方面可能是因为术前更充分的肠道准备为淋巴结清扫创造了更好的条件；另一方面可能是更高比例的腔镜手术为淋巴结清扫提供了更为清晰的视野。在术后观察指标中，结果表明CSCES组术后住院时间、术后首次通气时间较ES组显著缩短，这可能得益于CSCES充分的术前准备。本研究中ES组2例患者因严重的术后并发症死亡，但两组在术后并发症、围手术期死亡方面差异无统计学意义。肿瘤部位对术中、术后疗效指标的观察具有一定影响，由于肠道支架更多应用于解除左半结肠癌的梗阻，因此本研究中CSCES组回盲部及右半结肠的肿瘤明显少于ES组，可能导致肿瘤部位对实验结果造成影响，这是本研究的不足之一。

关于ES与CSCES的长期疗效一直备受关注。目前越来越多的研究表明，CSCES与ES的远期治疗效果相当，Saida等[23]的研究发现，CSCES与ES的5年总生存率(44% vs. 40%)差异无统计学意义；Choi等[12]的研究表明，CSCES与ES的5年无复发生存率(79.6% vs. 70.2%)、5年总生存率(97.8% vs. 94.3%)差异均无统计学意义。也有部分学者认为，肿瘤经过肠道支架的碾压，可能导致肠壁穿孔，促进肿瘤向血管、淋巴管、腹腔内播散，影响患者的长期生存。如Sabbagh等[24]报道CSCES 5年生存率(25% vs. 62%)显著低于ES。Maruthachalam等的研究也支持这一结论，他们发现肠道支架置入后，外周血中的细胞角蛋白因子显著增高，提示预后不良[25]。本研究未获得患者的长期随访资料，也是本研究最大的不足。笔者认为，术前肠道支架存在潜在肿瘤播散、脱落的风险，而目前关于CSCES与ES的长期疗效仍缺少足够的循证医学证据，更多的RCT研究需要被开展。

总之，肠道支架置入联合择期手术治疗梗阻性肠癌安全、可靠。该方案能有效缓解结直肠癌患者的梗阻症状，同时在增加Ⅰ期吻合率、腔镜手术率，降低造口率，减少术中出血量，加速术后康复方面存在显著优势。