单层连续手工缝合在腹腔镜胃癌根治术消化道重建中的应用体会

魏 威，张建平，沈 健，董小刚，顾奇偶，徐 磊，杨其鹏

(南京医科大学第二附属医院胃肠外科，江苏 南京，210011)

随着腹腔镜器械与技术的进步，胃癌根治术经历了由开放手术向腹腔镜手术的转变。腔镜下消化道重建是实现完全腹腔镜下胃癌根治术的重要环节，消化道重建效果则直接影响胃癌患者术后康复及长期生活质量。常用的消化道重建方法包括器械吻合与手工吻合。利用器械(包括管状吻合器、线型吻合器)完成腹腔镜下胃肠吻合较便捷，因此临床应用广泛，但吻合口并发症仍不能避免，食管空肠吻合口漏发生率可高达14.6%[1]。为减少吻合口出血、渗漏，大多情况下使用手工缝合加强。此外，利用线型吻合器行侧侧吻合时为避免吻合口狭窄，采用手工缝合法关闭共同开口也是一个不错的选择[2-3]。正因为如此，器械吻合仍然不能替代手工缝合。相较器械吻合，手工吻合具有一定的技术难度，因此全国开展手工吻合的仍是少数。常用的手工吻合方法为双层间断或连续缝合[4-8]，也有采用单层间断缝合的方法[9-10]，采用单层连续缝合报道的例数较少[11-13]。单层连续缝合法相较双层缝合、间断缝合省时省力，但技术要求更高。本中心优化了单层连续缝合技术，简化流程，降低难度，以增强实用性，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年1月至2020年8月南京医科大学第二附属医院为32例患者施行胃癌根治性切除术的临床资料，分别在全腹腔镜下单层连续手工缝合法完成食管空肠Roux-en-Y吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。

1.2 手术方法 患者取平卧位，双下肢分开，采用气管插管全身麻醉，取上腹部五孔法建立气腹，脐部穿刺孔放置腹腔镜，其余穿刺孔分别位于腋前线肋缘下及脐孔与肋缘下穿刺孔之间，呈左右对称分布，根据病灶位置决定行全胃或胃大部切除术，同时行规范的D2淋巴结清扫。术中快速病理检查确认切缘无癌残留后行食管空肠Roux-en-Y吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。借助取标本的小切口完成输入袢与桥袢空肠侧侧吻合，再利用手工缝合法行食管空肠吻合与胃空肠吻合。

1.2.1 食管空肠吻合 首先悬吊左肝叶充分显露手术视野，离断食管前适当游离食管下段，便于吻合时向下牵拉食管。食管离断及空肠对系膜缘开口时用超声刀或电凝钩快档激发切割，避免切缘出血干扰吻合视野。缝合吻合口时主刀立于患者右侧，采用3-0倒刺线自左向右、先后壁再前壁、单层连续缝合。助手立于患者左侧，牵拉食管与缝线，配合主刀完成吻合。缝合初始两针不直接缝合在吻合口上，应缝合在邻近吻合口的空肠壁浆肌层与食管壁肌层上，缝针穿过尾线圈后收紧拉合食管与空肠(图1)；接着缝针自吻合口食管侧后壁肌层进针，穿过食管壁全层自黏膜出针，再次收紧缝线(图2)。然后缝针自吻合口后壁空肠侧黏膜进针，依次穿过空肠与食管壁全层，再由食管侧黏膜出针，连续缝合完成后壁吻合(图3)。缝合中采用0.5～0.7 cm的宽边距，针间距控制在0.3～0.4 cm，确保吻合圈有足够厚实的组织对合。后壁缝合完毕后尾针自空肠浆膜面出针，收紧缝线后用5 mm Hem-o-lok紧贴浆膜面夹住锁紧尾线，待前壁缝合完毕后再松开夹子打结，这样可避免缝合前壁时后壁缝线松脱。取一根新的倒刺线自左向右缝合食管与空肠前壁，同样最初两针缝合在邻近吻合口的空肠浆肌层与食管肌层上(图4)。接着缝针自吻合口空肠侧浆膜层进针，依次穿过空肠与食管全层，自食管侧肌层出针，连续缝合关闭吻合口前壁。缝合前壁时多带浆肌层，少缝黏膜层，收紧缝线后黏膜自然内翻。缝合前壁最后一针与后壁最后一针交叉，收紧前后壁尾线后在浆膜面打结(图5)，吻合完毕(图6)。

图1 缝针穿过尾线圈后收紧拉合食管与空肠 图2 穿过食管壁全层自黏膜出针，再次收紧缝线

图3 连续缝合完成后壁吻合 图4 缝合在邻近吻合口的空肠浆肌层与食管肌层上

图5 收紧前后壁尾线后在浆膜面打结 图6 吻合完毕

1.2.2 胃空肠吻合 胃空肠吻合的方法与食管空肠吻合大致相同。首先用超声刀于残胃大弯侧闭合端及空肠对系膜缘各开口4 cm。主刀立于患者左侧或右侧，自左向右、先后壁再前壁、连续内翻缝合吻合残胃与空肠。助手立于患者右侧，上提空肠、牵拉缝线，配合主刀操作。

1.3 观察指标 收集本组32例患者的基本情况、手术方式、术中出血量、手术时间、消化道重建时间、住院时间、住院费用、术后吻合口并发症。吻合口并发症严重程度采用Clavien-Dindo并发症分级系统进行评价[14]。

2 结 果

2.1 基本资料 32例患者接受全腹腔镜下消化道重建，其中男18例，女14例，平均(64.25±10.52)岁，体重指数(22.88±2.86)kg/m2。ASA分级Ⅱ级23例，Ⅲ级9例；12例合并高血压，3例合并糖尿病，2例合并心脏病，1例合并慢性肺病；肿瘤位于贲门胃底13例、胃体8例、胃窦11例；分化程度G1 2例、G2 7例、G3 23例；TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期8例，Ⅲ期12例。

2.2 手术情况 20例行食管空肠Roux-en-Y吻合，12例行胃空肠Roux-en-Y吻合，其中3例患者因行近端胃切除术，在食管空肠Roux-en-Y吻合基础上加做残胃空肠侧侧吻合(双通道吻合术)，无一例中转开腹。手术时间平均(293.13±33.71)min；消化道重建时间：食管空肠吻合时间平均(46.75±15.33)min，胃空肠吻合时间平均(37.08±14.05)min；术中出血量平均(149.38±93.74)mL。

2.3 术后情况 术后中位住院时间10 d，2例发生食管空肠吻合口漏，经禁食、引流、营养支持后自愈，吻合口漏的严重程度评估均为Ⅱ级。随访2～22个月，胃镜或造影检查未发现吻合口狭窄。

3 讨 论

本组32例患者均顺利完成全腹腔镜胃癌根治术，无一中转开腹。手术时间平均(293.13±33.71)min；食管空肠吻合时间平均(46.75±15.33)min，胃空肠吻合时间平均(37.08±14.05)min；这与文献报道的全腔镜下胃癌根治术手术时间(256～305.6 min)[7-8,13]、食管手工吻合时间(46.3～61.4 min)[5,7]、胃肠手工吻合时间(33.5～40 min)[5,7]相近。术后2例发生吻合口漏，吻合口漏发生率为6.25%，与文献报道(2.1%～14.6%)[1]一致。由此可见，单层连续缝合法在全腔镜下胃癌根治术食管空肠与胃肠吻合中取得比较好的安全性、有效性。

目前器械吻合在全腔镜胃癌根治术中的应用比较广泛，手工吻合与器械吻合相比手术时间并不占优。以食管空肠吻合为例，文献报道的食管器械吻合时间为18.6～40 min[15-17]，少于本组食管空肠吻合时间。尽管如此，器械吻合也遇到一些难题。管型吻合器在全腔镜下食管空肠吻合中使用较少，主要因腔镜下食管腔内植入抵钉座困难，同时缺少合适的套管通道便于吻合器杆置入。采用直线切割闭合器吻合需游离至少5 cm以上的健康下段食管，才可行食管空肠侧侧吻合，过多游离食管会影响吻合口血供，同时直线切割势必纵向切开食管3～5 cm，加重食管残端血运障碍。吻合完毕后，吻合口一般会回缩至纵隔，此时吻合口张力分布不均。受空肠系膜牵拉影响，处于纵向顶端位置的吻合口张力最大，缝针加强又十分困难，成为吻合口漏好发部位。此外，如果用线型吻合器关闭共同开口，切割组织过少，则会发生吻合口出血、渗漏；切割过多，则容易狭窄，术中仅凭经验，较难把握。这些均是器械吻合的固有缺陷。在胃空肠吻合中，也有共同开口闭合的问题。如果通过手工缝合闭合共同开口或缝合加强全部吻合口，则无异于再进行一次手工吻合。相比之下，手工吻合无需游离很长的食管下段，操作均在膈下完成，选用倒刺自固定缝线单层连续缝合过程简化、易行，质量稳定，吻合口位于膈下，也便于检视。由此可见，手工吻合相较器械吻合存在一定的技术优势。

即便如此，术者丰富的手术经验、良好的团队配合仍是吻合质量的基本保证。本研究中20例行手工吻合实现全腔镜下食管空肠吻合，除2例发生Ⅱ级吻合口漏外，余者术后均顺利康复，表明此法是安全的。我们进一步分析发现2例吻合口漏发生于术后进流质饮食后3 d(1例为术后5 d，1例为术后6 d)，经口服碘佛醇造影证实累及膈下，未引起胸腔与纵隔感染，见图7。因术中于吻合口旁预先放置引流管，因此膈下感染得以控制与局限化。此外，通过术中预先放置在输出袢的鼻空肠管，患者术后肠内营养支持得到保障。2例患者通过有效的外科引流、营养支持，分别于术后6周、8周痊愈出院。因为此2例吻合口漏均在术后进流质饮食后3 d，因此我们认为可能系技术因素所致。回顾手术资料发现，2例患者术前评估为Siewart Ⅲ型食管胃底结合部癌，但术中发现肿瘤已累及齿状线，不得不切除3 cm长的下段食管，从而增加手工吻合难度。因此，我们认为全腔镜下食管空肠手工吻合也应把握适应证，选择合适的病例，推荐胃体癌、Siewart Ⅲ型食管胃交界部癌且病灶上界未超过齿状线的可考虑手工吻合。

全腔镜下顺利完成食管空肠手工吻合除术者需具备较丰富的腹腔镜手术经验外，掌握一定技巧是必不可少的。首先通过肝脏悬吊充分显露食管裂孔，同时解放助手挑肝的操作钳，更好配合主刀完成牵拉食管与收线的必备动作；其次，采用连续半圈缝合的方法，既缩短吻合时间，又避免一根线整圈缝合可能导致的吻合口狭窄；再次，利用倒刺线的自固定特性防止连续缝合中组织滑动，主刀不用担心缝线意外松脱后吻合口闭合不严密，降低了对助手的技术要求，从而在有限的空间内实现高效快速的缝合；此外，使用倒刺线还应注意，由于倒刺线尾线圈没有倒刺收不紧，缝合最初两针时建议不直接缝合在吻合口上，而是缝合在邻近吻合口的食管空肠浆肌层上，这样既克服了尾线圈收不紧线的缺点，又起到牵拉锚定吻合口两侧断端的作用，便于后续缝合操作。

图7 术后造影检查

缝合过程中我们推荐单层缝合。相较双层缝合，单层缝合组织反应小、不影响吻合口内层血供、组织内翻少不易出现吻合口狭窄，并节省操作时间[18]。但现实中多数医生担心单层缝合不好掌控肠壁缝合严密性，不敢贸然使用。本组发生2例吻合口漏时，我们也思考过什么是影响单层缝合严密性的技术因素。经分析发现这两例吻合口漏均发生在术后5～7 d，此时吻合口外翻黏膜水肿消退或坏死脱落完成，正值成纤维组织、毛细血管再生时期[18]。回放当时手术视频发现，我们将过多的黏膜外翻嵌夹于吻合口之间。当时黏膜水肿增厚，收紧缝线后吻合端闭合相对严密。随着吻合口的愈合，外翻黏膜水肿消退或脱落可能遗留下小缝隙，降低吻合口密闭性，造成吻合口渗漏。为杜绝此类现象，我们建议尽量黏膜内翻缝合，缝合前壁时尤需如此，即多缝浆肌层，少带黏膜层，这种进出针方法我们称之为“梯形”缝合法(图8)。除黏膜内翻，我们推荐宽针边距(0.5～0.7 cm)与窄针间距(0.3～0.4 cm)，确保吻合口有厚实的食管壁与肠壁组织对合，以确保吻合口血运，并闭合严密。

图8 全层“梯形”缝合进出针图示

掌握食管空肠手工吻合技巧后，再完成全腔镜下胃空肠手工吻合会变得非常容易。两者基本技术要领是一致的，而且由于胃肠吻合操作空间大于食管空肠吻合，对术者、助手的技术要求明显降低，操作更加简便、省时、安全。在我们完成的12例全腹腔镜下胃肠吻合病例中，无一例发生吻合口并发症，表明全腹腔镜下胃空肠手工吻合是非常安全可靠的。出于谨慎考虑，推荐该手工缝合法优先应用于远端胃癌根治术胃空肠重建及肠肠吻合。

综上所述，全腔镜下利用手工缝合完成食管空肠吻合与胃肠吻合看似不易，实则有规律可循，具备腔镜手术经验的医生经过专门培训是可以掌握的。虽然器械吻合应用已非常普及，但随着达芬奇机器人手术的推广，许多看似复杂的手工吻合有望达到一个前所未有的发展高度，由此带来的益处可能超乎想象。此外，从国家医疗保障大局出发，手工吻合相较器械吻合更利于节省医疗支出，带来良好的社会效益与经济效益，值得临床推广。