电子支气管镜辅助无创机械正压通气治疗老年慢阻肺合并呼吸衰竭的临床及疗效观察

胡慧芳，程炜炜，郭传辉

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种呼吸气道气流受阻的疾病，其临床特征主要表现为慢性非典型肺部阻塞性支气管疾病，具有持续性和进行性的特点［1］。 COPD 严重期时，主要表现出咳嗽咳痰等症状不断加重，痰液分泌量持续增多呈脓性或粘液脓性，阻塞支气管和呼吸道，影响患者的通气功能及肺部的呼吸和换气功能，发生低氧血症及大量二氧化碳潴留高碳酸血症，即可能出现慢阻肺合并呼吸衰竭［2］。 目前对于COPD 以及伴随有气道阻塞的其他呼吸道疾病合并出现呼吸衰竭的患者多采用无创机械正压通气（NPPV）的方法，但由于老年患者咳嗽反射减弱，痰液粘稠，痰不易排出，阻塞气道，呼吸机虽能较快地改善咳嗽、气喘或呼吸困难，但却不能将支气管中痰液和肺泡进行有效地引流和清除。电子支气管镜介入能直接到达患者气管及支气管病变位置，有效快速直接地将呼吸道内分泌物引流，通过灌洗能直接清除肺泡及支气管内分泌物和痰液，有助于疏通气管支气管，缓解支气管阻塞的严重状况，改善患者的呼吸，进而提高无创呼吸机的治疗作用，提高疾病的治愈率，降低死亡率［3］。 本研究即探究电子支气管镜在治疗COPD 中的积极作用和临床意义。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017 年6 月～2019 年6 月上海杨思医院收治的肺气肿表型COPD 患者（肺气肿3 ～4 级）104 例。 入选标准： 符合中华医学会对于该疾病的临床诊断综合标准；符合《内科学》第九版关于肺气肿表型慢阻肺患者（肺气肿3～4 级）的标准；对治疗过程中所使用的药物无过敏史。 本人或家属签订知情协议的入组同意书。 排除标准：呼吸衰竭合并严重心功能衰竭；呼吸衰竭合并严重肝肾功能疾病；呼吸衰竭合并严重支气管哮喘或严重间质性肺炎等支气管疾病。将入组的慢阻肺合并呼吸衰竭的104 例老年患者随机数表法分为观察组和对照组，每组52 例。 观察组：男性31 例，女性21 例；平均年龄（69.3 ± 6.5）岁；病程在8 ～16 年，平均病程为（13.2 ± 1.5）年。 对照组：男性34 例，女性18 例；平均年龄（68.9 ± 8.2）岁，病程在7 ～17 年，平均病程（11.6 ± 2.7）年。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有比较性。

1.2方法 两组患者均给予其常规的基础治疗，同时给予对照组NPPV 治疗，进而根据患者的具体情况来调整呼吸治疗数据：呼吸频率（14 ～20 次/min），通气模式（s/t 模式），呼气压力（3 ～6 cmH2O），吸气压力（15 ～20 cmH2O），如果患者有所缓解，可以根据具体情况换鼻导管进行吸氧；同时，观察组的患者在常规治疗的基础上分别使用电子支气管镜技术和NPPV 治疗。 电子支气管镜主要操作如下： 患者在术前吸入2%利多卡因雾化进行局部麻醉， 将电子支气管镜经鼻插入到咽、喉、气管、支气管内，在气道不同的叶、段快速灌洗，以清除呼吸道内脓性分泌物及痰液，收集灌洗液并送检，如果有黏稠且不易被吸出的痰液，多次用活检口注入生理盐水进行反复冲洗，通过负压吸出，直至观察到病灶创面的清楚图像，清洗干净后进行NPPV 治疗，呼吸机相关数据设置成与对照组相同的数据，而对于痰液或分泌物较多较重的患者可5 d 后进行二次气管镜下治疗。 两组患者在治疗过程中密切观察肺部体征、生命体征及意识状况及血气动态，若发生呼吸困难加重或意识障碍，或是动脉氧分压持续较低等严重情况时，此时必须马上通过气管插管和有创机械通气治疗［4］。

1.3观察指标 对两组患者pH 值的变化进行观察比较，记录其呼吸性酸中毒纠正持续的时间， 还有动脉氧分压的大小、NPPV 的持续时间、二氧化碳分压（PaCO2）的大小、患者住院的天数、患者死亡率和并发率等在治疗前后的变化情况。

1.4统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析；计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者呼吸性酸中毒纠正持续时间和NPPV 持续时间、住院天数对比 观察组酸中毒（pH 值）纠正持续时间和住院天数、无创通气均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组慢性阻塞性肺病患者酸纠正时间、NPPV 的时间、住院天数的对比

2.2两组患者有创机械通气发生率和病死率对比 观察组患者有创机械通气的发生率和病死率较对照组减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组慢性阻塞性肺病患者有创机械通气的发生率和病死率对比［例（%）］

2.3两组患者分析实验治疗前后的动脉血气对比 治疗前， 两组的动脉血气数据的pH 值大小等各项指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的pH 值升高，氧分压（PaO2）升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是因为呼吸道感染所造成的，当发生此类疾病时，呼吸道内就会集聚大量的分泌物并混合着大量的痰液，同时呼吸肌疲劳过度，使患者无法自主进行换气，症状越来越严重，使得代谢紊乱，还造成呼吸衰竭，危害极大，具体表现为出现血PH 值下降、血液高凝、低氧血症和高碳酸血症等［5-6］。 在通常情况下为了提高氧气浓度并且降低二氧化碳浓度，都会采用扩张支气管、止咳化痰、激素治疗等［5］。 但常规治疗手段对于比较严重的患者存在一定局限性，起初可起到一定的效果，但容易导致呼吸肌疲劳，最后需要采取将气管切开或者插管来进行紧急治疗［7］。

NPPV 来治疗AECOPD 是一种最为有效的办法，NPPV可以通过呼吸机呼气相吸气相压力的变化可以达到人体所需潮气量，减少患者呼吸肌过度严重消耗，使得氧气和二氧化碳的快速交换得到保证［7-8］。 美国的一项流行病学调查表明NPPV 治疗后呼吸衰竭的症状有所减轻，使得受尽折磨的患者可以实现自由的呼吸［9］。 吸气相时，设置压力较高，能克服呼吸道内的阻力同时机械地扩张支气管达到增加氧气吸入，使呼吸肌肉更加有效的放松，肺部更加通透。 呼气时，呼吸肌通过设置较小的压力可促进体内堆积的二氧化碳排出，改善肺部换气功能，有利于体内与体外的气体交换以及实现病人的自主呼吸［10］；还可以降低回心血量，降低心脏负荷，防止发生心力衰竭［11］。 故临床上应尽早使用NPPV 进行干预，改善患者的呼吸功能，减少有创仪器进行救治的次数，尽量减少对患者的伤害，同时使患者得到有效的救治［12］。

呼吸道是否通畅是影响NPPV 疗效最关键的因素。COPD 加重时，气道会引起一系列的并发症，堵塞患者呼吸道并且使气道痉挛，加之老年人咳嗽反射较差或长期慢性疾病导致排痰无力，故呼吸道易堵塞，影响NPPV 治疗临床疗效［13］。 重症患者在使用NPPV 进行治疗时，有可能会使呼吸道变得干燥，因此痰液不能流淌成固体状，甚至有痰痂形成，更不利于排痰，同样会严重影响无创呼吸机治疗效果，甚至无法撤机，因此，及时有效地清除呼吸道异物，能够改善重症患者的呼吸衰竭，达到较好的临床疗效［14］。 电子气管镜可更直观显示气管病变情况并在镜下支气管内集取分泌物或灌洗液，从而疏通阻塞的气道，改善通气，而且能够精准取样，提高标本阳性检出率，合理指导临床用药。 同时进行电子气管镜和NPPV 支持治疗，能更有效地发挥呼吸机治疗作用［15］。 由此看来，电子支气管镜是近些年来临床上不断创新实验得来的一种有效疗法。

本研究显示无支气管镜介入治疗的患者更加容易缺氧状态，出现二氧化碳浓度过高和酸中毒。 联合使用电子支气管镜和NPPV 可有效地减轻症状，改善缺氧，说明采用气管镜介入技术和NPPV 联合治疗慢阻肺病和呼吸衰竭有显著效果，其原因可能是支气管镜下对呼吸道的清理更加直接更彻底，呼吸道内分泌物迅速减少，呼吸道整体的压力值降低，患者可以较为轻松地进行自主呼吸，无需消耗浪费太多的能量，有利于患者日后的康复。 因此这种方法能使患者的血气得到更好的改善，更有利于患者内环境酸碱平衡及改善呼吸功能，原因可能是支气管镜治疗能将患者不易排出的痰栓通过盐水灌洗清理干净，减少气道阻力，改善患者呼吸，提高NPPV 机械通气的效果，从而有效地遏制病情，促进康复。

综上所述，采用电子气管镜辅助NPPV 治疗老年慢阻肺合并呼吸衰竭有着显著的疗效，其不仅能够使患者呼吸道通畅，而且能够改善肺部功能，帮助患者有效地进行体内外气体的交换。

表3 两组慢性阻塞性肺病患者治疗前后的动脉血气数值（±s）

表3 两组慢性阻塞性肺病患者治疗前后的动脉血气数值（±s）

治疗前 治疗后PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH观察组 52 45.31 ± 2.65 110.52 ± 17.53 7.20 ± 0.05 78.51 ± 8.69 57.62 ± 3.85 7.43 ± 0.02对照组 52 44.85 ± 3.86 112.41 ± 15.87 7.21 ± 0.06 79.28 ± 5.77 71.26 ± 5.61 7.29 ± 0.08 t 值 0.908 0.333 0.061 13.875 14.549 16.981 P 值 0.369 0.847 0.918 0.006 0.012 0.072组别 例数