行输尿管镜碎石术时机对患者肾功能及生活质量的影响

吕冬梅，仲 冰，冀 鲁

输尿管结石是泌尿系统常见疾病，多表现为腰部及下腹部绞痛、血尿等，可引起尿路梗阻、扩张、积水，严重者会造成肾脏损伤，极大威胁患者生命健康［1-2］。 体外冲击波碎石（ESWL）是输尿管结石的常用手术方案，但对体积较大或硬度较大结石的清除效果不理想［3］。 输尿管镜碎石术（URL）具有创伤小、组织穿透性强的优点，对各种成分以及不同部位输尿管结石均具有良好的治疗效果［4］。 对ESWL不理想患者，URL 是一种理想的补充治疗手段，而临床医生对于ESWL 失败后URL 手术时机的选择存在一定分歧。本研究观察不同URL 术时机对碎石成功率、肾功能状况、生活质量的影响，为ESWL 失败后行URL 术时机的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性选取2018 年6 月～2019 年4月南京医科大学附属淮安第一医院收治的ESWL失败后行URL 术的60 例输尿管结石合并感染患者资料，纳入标准：经CT、B 超等影像学检查确诊为输尿管结石［5］；ESWL 术后3 d 复查腹部X 射线平片，显示结石停留在原位； 单侧输尿管结石， 结石直径≥0.5 cm，无法药物治疗；术前病原菌培养显示存在尿路感染； 研究方案通过医院伦理委员会审批；患者均知情同意。 排除标准：多发性结石或合并肾结石患者；前列腺增生、前列腺癌及尿路手术史者；严重心肝肺功能异常、凝血障碍患者；有精神病史、严重高血压、糖尿病等合并症患者；存在手术禁忌证，不适合URL 手术者；临床资料不全者。

根据URL 手术时机将患者分为两组，2 周组患者30 例，ESWL 失败后2 周在抗生素保护下行URL手术治疗； 即时组患者30 例，ESWL 失败后在抗生素保护下即时行URL 手术治疗。两组研究对象在基础资料方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基础资料比较（例，±s）

表1 两组患者基础资料比较（例，±s）

组别 例数 性别 年龄（岁） 结石直径（cm）结石位置 结石侧别男 女 上 中下 左 右2 周组 30 16 14 39.17 ± 5.29 1.12 ± 0.31 11 19 13 17即时组 30 18 12 38.33 ± 6.04 1.19 ± 0.33 12 18 15 15 t/χ2 值 0.997 0.560 1.027 0.190 0.985 P 值 0.318 0.578 0.309 0.771 0.395

1.2 治疗方法 患者术前30 min 以5%碳酸氢钠溶解2 g 头孢孟多 （上海新先锋药业， 国药准字H10870008）， 将溶解液加入50 ml 葡萄糖注射液中，10 min 内静脉注射完毕。ESWL 术前进行超声检测，确定结石部位，取仰卧位，设置冲击波功率为12kW，频率为60 Hz，冲击次数2 000 ～3 000 次。URL术：患者全身麻醉，取截石位；明确输尿管开口后置入斑马导丝，在导丝引导下置入F8/9.8 半硬输尿管镜，逆行至患侧输尿管结石部位；沿操作通道置入550 μm 钬激光光纤， 设置钬激光功率1.2 ～1.8 J，频率10 ～15 Hz；将结石粉碎至直径＜2 mm，较大的结石可先放置结石封堵器再碎石，对于肉芽包裹紧密结石患者， 可适当烧灼肉芽再行碎石治疗；术后留置F5 双J 管。 所有患者术后均接受规范化护理模式，包括心理干预、出血护理、疼痛护理及感染预防等。

1.3 观察指标 术后7 d 进行腹部X 射线平片检查，确定结石清除效果，无结石残留或残留结石直径＜3 mm 为结石清除；记录患者术后1 月内发热、尿道狭窄、肾积水、穿孔等并发症发生情况；统计术前及术后1 个月时患者最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）情况；采集术前及术后3 和7 d 时患者空腹外周静脉血5 ml，检 测 血 肌 酐（Scr）、尿 素 氮（BUN）、胱 抑 素C（CysC）等肾功能指标水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间用t检验；计数资料用（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石清除效果及并发症情况比较 2 周组结石清除率为93.33%（28/30）， 即时组结石清除率86.67%（26/30）， 两组差异无统计学意义 （P＞0.05）。 2 周组术后并发症发生率为10.00%（3/30），即时组并发症发生率为33.33%（10/30），2 周组并发症发生率明显低于即时组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者并发症情况比较［例（%）］

2.2 两组Qmax、IPSS 评分、QOL 评分比较 术前，2 周组和即时组Qmax、IPSS 评分、QOL 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。 术后，2 周组Qmax 显著大于即时组，而IPSS 评分和QOL 评分均低于即时组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组输尿管结石合并感染患者Qmax、IPSS 评分、QOL 评分比较（±s）

表3 两组输尿管结石合并感染患者Qmax、IPSS 评分、QOL 评分比较（±s）

组别 例数 Qmax（ml/s） IPSS 评分（分） QOL 评分（分）术前 术后 术前 术后 术前 术后2 周组 30 8.76 ± 2.74 23.95 ± 3.45 6.19 ± 1.95 3.61 ± 1.52 4.21 ± 1.27 2.07 ± 0.83即时组 30 8.86 ± 2.17 20.71 ± 2.46 5.96 ± 1.79 4.76 ± 1.51 4.13 ± 1.43 2.81 ± 1.52 t 值 0.150 4.181 0.550 2.989 0.191 2.297 P 值 0.882 0.000 0.585 0.004 0.849 0.025

2.3 两组肾功能指标比较 术前，2 周组和即时组血清Scr、BUN、CysC 水平差异无统计学意义 （P＞0.05）。 术后3 和7 d 时，2 周组血清Scr、BUN、CysC水平明显低于即时组， 差异有统计学意义 （P＜0.05，表4）。

3 讨论

输尿管结石合并感染在临床上较为常见，其病情复杂、病程长，治疗较为棘手。 输尿管结石患者由于尿路梗阻，尿液潴留，细菌大量增殖可引发感染［6］。 一方面，大量增殖的细菌会影响正常肾功能，造成代谢功能紊乱，可转化成重症肾感染；另一方面，输尿管结石患者肾盂压力升高，细菌回流进入血液，诱发脓毒血症，增加患者死亡风险［7］。 选择合适的治疗方案，提高结石清除率，同时减少严重并发症是泌尿外科医生关注的重点课题［8］。ESWL是一种较为安全、有效的输尿管结石治疗方案，但由于结石大小、硬度以及部位不同，部分输尿管结石患者采取体外冲击波碎石治疗不能充分击碎结石，临床症状无法彻底缓解，仍需要手术介入治疗［9］。

表4 两组输尿管结石合并感染患者肾功能指标比较（±s）

表4 两组输尿管结石合并感染患者肾功能指标比较（±s）

组别 例数 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） CysC（μg/L）术前 术后3 d 术后7 d 术前 术后3 d 术后7 d 术前 术后3 d 术后7 d 2 周组 30 140.43 ± 26.56 75.93 ± 9.86 55.63 ± 6.85 7.15 ± 1.35 4.54 ± 1.32 3.67 ± 0.89 761.43 ± 80.81 532.93 ± 70.42 457.28 ± 63.58即时组 30 136.56 ± 25.26 89.59 ± 14.68 62.28 ± 8.15 7.08 ± 1.50 5.22 ± 0.94 4.09 ± 0.71 754.78 ± 91.98 611.54 ± 69.86 509.24 ± 66.71 t 值 0.579 4.232 3.682 0.211 2.279 2.040 0.296 4.341 2.823 P 值 0.565 0.000 0.001 0.834 0.026 0.046 0.767 0.000 0.007

随着输尿管微创技术的发展，URL 术逐渐被广泛应用于泌尿系统结石的治疗，临床医生将其作为ESWL 术失败后的候选术式［10］。对于需接受URL 术患者，手术时机的选择极其重要，但ESWL 失败后何时进行URL 术治疗尚无统一标准［11］。 本研究提示，ESWL 失败后2 周行URL 术能有效降低并发症的发生，可能是体外冲击波碎石2 周后输尿管损伤已基本恢复，从而极大提高了URL 术的安全性。 此外，2 周组术后Qmax 显著大于即时组，而IPSS 评分和QOL 评分均低于即时组，说明体外冲击波碎石后2 周行URL 术更有助于改善患者最大尿流率和生活质量； 分析可能是由于2 周组手术方案创伤较小，能减轻对患者尿道黏膜损伤，降低尿道狭窄的发生率， 另外围手术期为患者提供了有效的护理，对于提高手术成功率和改善术后生活质量有着至关重要的作用。

输尿管结石导致输尿管梗阻， 肾盂压升高，会出现肾内反流，损伤肾小球和肾小管；另外，尿液中白蛋白、低分子糖、尿素等吸附到结石上，为细菌的滋生提供场所，这些细菌可能侵及肾脏，造成肾脏感染，影响正常肾功能［12］。 本研究中，两组术后血清Scr、BUN、CysC 水平均明显降低， 表明经URL 术后梗阻情况得到缓解，肾盂压力降低，从而改善了肾功能状况；而输尿管结石清除后，利于菌尿的排出，也有助于降低肾脏感染病情和改善肾功能状况。 2周组术后3 及7 d 时血清Scr、BUN、CysC 水平低于即时组，可能是由于手术时间间隔2 周有助于缓解肾脏压力，使体外冲击波碎石造成的微损伤得以恢复，防止进一步加重肾脏负担。

综上所述，ESWL 术失败后2 周在抗生素保护下行URL 术治疗输尿管结石合并感染的效果良好，有助于降低并发症发生率、改善肾功能状况和提高生活质量。 本研究中样本数较少，且缺乏对研究对象的远期跟踪随访，今后应继续收集样本，延长研究时间，以判断两种手术方案的临床应用价值。