非肌层浸润性膀胱癌合并良性前列腺增生行同期经尿道手术的治疗效果

彭 阳，邓 旭，旷 驰

膀胱癌是泌尿外科常见恶性肿瘤，多发于老年人群，具有一定侵袭性，通过种植方式转移［1］。 非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）是膀胱癌的主要类型，占所有新发膀胱癌的70% ～80%［2-3］。对男性而言，良性前列腺增生（BPH）同样是泌尿系统常见疾病，主要表现为尿潴留、尿频、尿痛等，严重影响患者生活质量［4］。 手术是治疗NMIBC 和BPH 的有效方法，临床上对于NMIBC 合并BPH 患者而言， 分期手术会增加患者心理压力， 严重影响患者生理和心理状况；另外老年人身体机能下降，对手术耐受性有限，不可能承受多次手术治疗［5-6］。 本研究观察同期行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）联合经尿道前列腺电切术（TURP）治疗NMIBC 合并BPH 的临床效果，为临床选择合适术式提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2016 年1 月～2017 年12月湖南中医药高等专科学校附属第一医院诊治的96 例NMIBC 合并BPH 的老年患者临床资料。 纳入标准：（1）病理活检确诊为NMIBC，多普勒超声及病理学检查确诊为BPH［7-8］；（2）年龄≥65 岁；（3）具有明确手术指征，自愿接受手术治疗；（4）病历和随访资料完整。 排除标准：（1）心肝肾等脏器功能异常者；（2）合并其他系统恶性肿瘤及泌尿系统感染、结石者；（3）既往泌尿系统手术史患者；（4）不积极配合治疗，临床资料不全或随访缺失者。 其中接受同期TURBT 术+TURP 术治疗患者46 例为研究组，年龄65 ～77 岁，平均（71.25 ± 3.52）岁；病程1 ～3年，平均（2.15 ± 0.62）年；临床分期Ta 期31 例，T1期15 例；肿瘤直径0.8 ～4.7 cm，平均（2.56 ± 1.16）cm；前列腺体积45 ～121 ml，平均（68.91 ± 12.68）ml。 仅接受TURBT 术治疗患者50 例为对照组，年龄65 ～78 岁，平均（71.82 ± 3.61）岁；病程1 ～4年，平均（2.36 ± 0.69）年；临床分期Ta 期33 例，T1期17 例；肿瘤直径1.0 ～4.7 cm，平均（2.62 ± 1.27）cm；前列腺体积43 ～128 ml，平均（71.26 ± 13.19）ml。 两组患者年龄、病程、肿瘤分期、前列腺体积等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组行TURBT 术：连续硬膜外麻醉，经尿道置入电切镜，观察肿瘤形态、位置、大小等情况， 采用环状电极切割肿瘤， 控制电切功率为100W，电凝功率为70 W，肿瘤移除后将肿瘤周围2 cm正常膀胱黏膜切除， 最后用吸除器清除切除组织。研究组在TURBT 术后同期行TURP 术， 由前列腺颈电切至经精阜上缘，顺时针切除前列腺左、右侧叶，修整前列腺尖部组织，术中控制电切功率为120 W，电凝功率为90 W，切除中使组织表面形成焦痂，降低癌细胞种植风险。 两组术后均留置F22 三腔导尿管，术后每天冲洗膀胱，4 ～7 d 后移除尿管。

1.3 观察指标 （1）记录两组手术耗时、出血量、住院时间和尿管留置时间等相关指标；（2） 观察两组患者术前及术后3 个月时国际前列腺症状评分（IPSS）、残余尿量（PVR）、最大尿流速（Qmax）值；采用肿瘤患者生活质量评分（QOL）评判生活质量，满分为60 分，分值越高表示生活质量越好。 （3）采集患者术前和术后3 个月空腹外周静脉血3 ml，采用化学发光法检测血清癌胚抗原（CEA） 和糖类抗原125（CA125）水平，检测试剂购于罗氏公司，操作严格依据检验仪器操作说明进行。 （4）术后每3 个月电话或门诊随访1 次，随访2 年，记录两组术后肿瘤复发情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0 软件分析， 计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）描述，两组比较采用独立样本t检验， 同组治疗前后比较用配对样本t检验；计数资料以（%）表示，用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 研究组手术耗时、手术失血量、住院时间和尿管留置时间较对照组均明显增加，而住院费用较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

2.2 两组手术前后血清CEA、CA125 水平 比较术前， 两组患者血清CEA、CA125 水平差异无统计学意义 （P＞0.05）； 术后3 个月， 两组患者血清CEA、CA125 水平较术前均有明显降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

2.3 两组前列腺症状和生活质量比较 研究组IPSS 评 分、PVR 均 低 于 对 照 组， 研 究 组Qmax 和QOL 评分则显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

2.4 两组术后复发、种植及尿路感染情况比较 术后2 年，研究组复发5 例，复发率为10.87%，对照组复发14 例，复发率为28.00%，研究组复发率较对照组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组治疗后肿瘤种植及尿路感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表4。

表1 两组NMIBC 合并BPH 患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组NMIBC 合并BPH 患者手术相关指标比较（±s）

组别 例数 手术耗时（min） 出血量（ml） 住院时间（d） 尿管留置时间（d） 住院费用（万元）研究组 46 98.52 ± 15.62 138.24 ± 25.92 9.59 ± 1.25 3.82 ± 0.63 1.85 ± 0.15对照组 50 46.68 ± 9.55 75.28 ± 12.68 8.35 ± 0.92 2.68 ± 0.52 2.36 ± 0.19 t 值 17.515 15.791 4.805 7.853 16.510 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组NMIBC 合并BPH 患者血清CEA、CA125 水平比较（±s）

表2 两组NMIBC 合并BPH 患者血清CEA、CA125 水平比较（±s）

组别 例数 CEA（ng/ml） CA125（U/L）术前 术后3 个月 t 值 P 值 术前 术后3 个月 t 值 P 值研究组 46 24.03 ± 4.92 8.21 ± 1.72 17.173 0.000 48.95 ± 6.68 19.25 ± 3.88 24.518 0.000对照组 50 23.62 ± 4.75 13.52 ± 2.68 13.049 0.000 49.26 ± 6.29 27.52 ± 4.28 20.944 0.000 t 值 0.378 11.512 0.296 10.062 P 值 0.706 0.000 0.768 0.000

表3 两组NMIBC 合并BPH 患者IPSS、PVR 及Qmax比较（±s）

表3 两组NMIBC 合并BPH 患者IPSS、PVR 及Qmax比较（±s）

组别 例数 IPSS 评分（分） PVR（ml） Qmax（ml/s） QOL（分）研究组 46 4.53 ± 1.09 19.55 ± 6.38 15.24 ± 2.21 46.19 ± 5.44对照组 50 19.65 ± 5.16 106.88 ± 22.76 6.43 ± 1.81 33.52 ± 4.25 t 值 22.180 25.130 19.210 20.029 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组术后2 年肿瘤复发、种植及尿路感染情况比较［例（%）］

3 讨论

TURBT 术是临床上治疗NMIBC 的首选方法，联合膀胱灌注化疗往往能够取得良好效果； 同时TURP 是解决BPH 的标准术式，可较好改善患者临床症状［9-10］。 对于NMIBC 合并BPH 患者实施同期TURBT 和TURP 的操作复杂，安全性和有效性尚不肯定。 本研究显示， 与仅行TURBT 相比， 同期行TURBT 和TURP 的出血量较大，且手术耗时、住院时间、尿管留置时间均有明显延长，提示同期经尿道电切术会在一定程度上增加创伤性，患者术后恢复时间也会相对延长。 分析患者术后3 个月时临床症状发现， 研究组IPSS 评分、PVR 均低于对照组，而Qmax 和QOL 评分则显著高于对照组，提示同期行TURBT 和TURP 术能够有效改善患者尿流不畅症状，减少尿量残留，提高术后患者的生活质量。

膀胱尿路上皮癌具有种植转移的特性，若BPH症状未得到有效改善，癌细胞可能增加肿瘤种植和复发的风险。 本研究结果显示，研究组术后2 年内复发率明显低于对照组，而两组肿瘤种植情况无明显差异， 提示同期TURBT 和TURP 术能够降低术后复发率，同时也不增加肿瘤在前列腺部种植的风险。 分析其原因可能是：（1）TURP 术后前列腺部组织表面形成焦痂，没有血液供应，不利于癌细胞的种植转移；（2） 同期手术患者下尿路梗阻状况明显改善，残留尿量减少，减少肿瘤细胞和膀胱上皮细胞的接触时间，从而降低了肿瘤种植的风险；（3）膀胱灌注化疗能够有效杀灭残余肿瘤细胞，降低肿瘤的种植和转移。

CEA 是一种常用肿瘤标志物，能调控细胞的黏附作用， 其表达与肿瘤细胞活性存在密切关系，可作为肿瘤疾病的筛查、诊断以及疗效评估的参考指标。 CA125 是细胞恶变时糖蛋白变异所产生的特殊抗原，能与腹膜上锚定蛋白相结合，从而促进肿瘤的远处转移。 本研究中，研究组术后3 个月时血清CEA、CA125 水平均低于对照组， 提示同期行TURBT 和TURP 术能够降低血清CEA、CA125 水平。 尿液中存在致癌物质，BPH 患者容易发生尿潴留， 导致尿液中致癌物质与膀胱黏膜接触时间增长，从而增加膀胱癌发生风险。 同期手术能有效缓解术后尿路梗阻状况，缩短致癌物质与膀胱上皮接触时间，降低术后复发率；另外，少数NMIBC 合并BPH 患者肿瘤部位被前列腺组织遮挡，同期手术能够使充分暴露肿瘤，使其彻底切除，减低复发风险，故而血清CEA、CA125 水平降低更为明显。

综上所述，NMIBC 合并BPH 老年患者接受同期经尿道电切术治疗的创伤性会有所升高，患者术后恢复时间也会有一定延长；但同期手术能有效改善患者前列腺增生症状，降低膀胱癌复发率，且不会增加肿瘤种植风险，临床上对于身体条件允许患者建议采取同期TURBT 和TURP 术进行治疗。