老年综合评估在预防高龄老年人跌倒中的应用研究

柳韶真，都艳玲，吕 洋，朱彦伟，蒿 蕊，柴思捷

老年人由于感官系统退化、肌力减退、平衡功能明显下降，发生跌倒的风险较高，尤其是高龄老年人，跌倒后，严重者可导致骨折、脑出血、甚至死亡，严重影响老年人的健康和生活质量。 跌倒已被认为是一种老年综合征，成为老年人失能的重要原因［1］。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）作为针对老年患者的一种综合评估手段，从躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境等多方面评估患者病情，改善老年人的各方面状态，目前国外已普遍应用，而国内研究多采用为单因素评估干预，将CGA 用于跌倒预防报道较少。 本研究将CGA用于高龄老年人跌倒风险的评估、干预全过程，取得满意效果，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 年1 月～2019 年1 月解放军联勤保障部队第988 医院收治的120 例高龄老年患者，其中男性91 例，女性19 例。 随机数表法将其分为常规组和综合评估组（CGA 组），每组60 例。CGA 组男性49 例，女性11 例，年龄80 ～97 岁，平均（87.3 ± 4.5）岁，体重（74.3 ± 6.9）kg，冠心病36例、高血压41 例、脑卒中20 例、前列腺增生43 例、糖尿病18 例、 肾功能不全12 例； 常规组男性52例，女性8 例，年龄80 ～95 岁，平均（86.8 ± 3.9）岁，体重（76.1 ± 7.2）kg，冠心病33 例、高血压44 例、脑卒中22 例、前列腺增生40 例、糖尿病16 例、肾功能不全10 例。 两组患者性别、年龄、基础疾病等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 排除标准：年龄＜80 岁；沟通障碍；存在意识障碍；长期卧床；不愿配合者；重症、疾病终末期患者。 本研究得到了本院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2 方法 常规组给予采用STRATIFY 量表进行跌倒风险评估并实施常规处理， 包括常规预防跌倒，如入院安全、环境介绍、衣着和疾病相关预防跌倒宣教。CGA 在对照组基础上按照老年综合评估的内容及评估方法进行初筛，内容包括视力、听力、四肢功能、尿失禁、营养状态、认知、记忆、抑郁、服药情况［2］。 对初筛发现问题者再进行相应专科量表评估并给予专科处理。

1.2.1 量表评估 （1）听力、视力：查电测听，排除耵聍，视力表检测，由眼科、耳鼻喉科会诊；（2）跌倒评估：采用STRATIFY 跌倒风险评估工具［3］，包含运动、跌倒史、自控能力、精神不稳定状态、感觉障碍、睡眠情况、用药史、相关病史8 个项目，≥3 分为中风险，≥10 分为高风险， 因80 岁及以上评3 分，故研究人群均为中风险以上；（3）尿失禁：采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）了解尿失禁的发生率和对患者生活的影响情况并明确类型；（4）营养状态：采用简易营养评价简表（MNASF）；（5）认知及情感：采用痴呆简简易认知功能评估量表（The Mini Cog），老年抑郁量表（GDS-15）；（6）日常生活能力：采用IADL 评估量表；（7）用药管理：用药是否有适应证，有无不良反应，有无药物间相互作用，与药师共同评估；（8）慢性疼痛：评估疼痛部位、程度、持续时间及伴随症状；（9）睡眠：对自己睡眠是否满意；（10）社会和环境：和谁一起居住，是否家人照顾，居家安全性，是否需要防跌倒改造。

1.2.2 干预措施 在综合评估后，针对每个老年人情况，制定个体化干预措施。 （1）五官科会诊，鼓励老年人应用助听器、治疗白内障等眼疾；（2）进行防跌倒教育， 对存在跌倒风险患者进行防跌倒教育，如加强陪护、 尤其夜间尽量使用便器在床上排便、注意地面干爽、穿防滑拖鞋；（3）存在尿失禁者，请康复师指导进行自控训练， 重度尿失禁者专科治疗；（4）对有营养风险者进行营养干预，饮食调整，进食呛咳、吞咽困难者进行管饲营养；（5）对认知障碍者，加强家属陪护防跌倒教育，使用床边护栏、夜间应用尿垫等；（6）使用辅助训练器械，锻炼肌肉力量，协调性，平衡能力、步态稳定性等；（7）合理用药，检查所用药物适应证情况，停用重复性及非必需用药，调整易引起体位性低血压药物及催眠药应用；（8）存在慢性疼痛老年患者明确病因，酌情应用止痛药物；（9）调节饮食结构，适当增加膳食纤维摄入。 出院后对其家居环境进行评估，指导改进适老设施，尤其是厕所有无扶手、台阶是否安全，卧室有无夜间照明设施，有无紧急呼叫器，地垫边缘是否平整等。 以上门指导、电话随访与门诊随访相结合的形式，并适当调整干预方案，连续监测6 个月。

1.3 观察指标 根据评估结果记录干预前后跌倒高风险情况，对比两组半年内跌倒发生次数，记录CGA 组干预前后老年综合评估各项指标，对比指标变化情况。

1.4 统计学处理 所有数据均使用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用（%）表示，率的比较采用χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，成组计量资料的比较采用t检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CGA 组老年综合评估结果情况 初筛时CGA组患者存在各种老年问题， 其中听力障碍52 例（86.7%）、视力障碍55 例（91.7%）、日常生活能力36例（60.0%）、认知障碍24 例（40.0%）、跌倒风险31例（51.7%）、心理问题11 例（18.3%）、营养问题32例（53.3%）、尿便异常53 例（88.3%）、睡眠障碍29例（48.3%）。经6 个月的干预，CGA 组各项评估指标（除认知障碍外）较入院时改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 CGA 组在干预前后各项评估指标的变化（±s）

表1 CGA 组在干预前后各项评估指标的变化（±s）

时间 日常生活能力 认知障碍 跌倒风险 抑郁 营养问题 尿便异常干预前 4.1 ± 1.4 2.2 ± 1.9 13.6 ± 1.7 5.3 ± 2.2 9.1 ± 2.5 15.2 ± 4.2干预后 5.0 ± 1.2 2.5 ± 1.2 11.1 ± 1.3 4.2 ± 1.9 10.8 ± 2.0 13.7 ± 3.6 t 值 3.78 1.23 9.04 2.45 4.11 2.10 P 值 0 0.15 0 0.01 0 0.02

2.2 患者跌倒风险检出率及跌倒发生率比较 入院时两组跌倒风险检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。经过6 个月的综合干预，CGA 组跌倒高风险检出率较入院时下降，与常规组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；半年内总跌倒发生率为9.2%（11/120），CGA 组跌倒发生率低于常规组， 两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

2.3 两组患者干预前后跌倒风险评分比较 两组患者入院时跌倒风险评分对比无统计学差异 （P＞0.05）， 干预后CGA 组跌倒风险评分较常规组显著降低（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者干预前后跌倒高风险率及跌倒风险评分比较［例（%），±s］

表2 两组患者干预前后跌倒高风险率及跌倒风险评分比较［例（%），±s］

组别 例数 跌到风险 跌倒 跌到风险评分入院时 干预后 入院时CGA 组 60 31（51.7） 18（30.0） 2（3.3） 13.6 ± 1.7常规组 60 32（53.3） 29（48.3） 9（15.0） 13.3 ± 2.0 χ2/t值 0.033 5.828 4.648 0.88 P 值 0.855 0.016 0.03 0.19干预后11.1 ± 1.3 11.9 ± 1.7 2.89 0 t 值9.04 4.13 P 值 00

3 讨论

我国老年人跌倒发生率为3.8%，合并衰弱的老年人1 年跌倒发生率达30.3%［4-5］。 跌倒可造成老年人骨折、脑外伤等严重伤害，如何预防或避免老年患者跌倒是老年科医护人员应当关注的重点。 目前临床上较多仅采用跌倒评估来筛查高风险患者，易出现仅关注评估分值而忽视危险因素，老年人跌倒原因复杂，包括环境因素、自身年龄体质因素、疾病因素、药物因素，平衡能力、家居环境、居住状态等［6-7］。 有研究提示，营养不良者比营养良好者跌倒的风险高13.9%， 伴有轻度认知障碍的老年人跌倒骨折的风险是无认知障碍者的2 倍［8-9］。 因此，仅应用跌倒评估所实施的方案易片面而缺乏针对性，可能因相关因素未干预而不能有效预防不良后果的发生。

CGA 是一项多维度、多学科的评估，其目的是评估老年人的功能、躯体健康、认知和精神健康以及生活环境等方面的内容，以协调安排医疗照护内容，包括了影响老年人健康的多方面因素［4］。本研究结果显示，经过CGA 综合评估干预，患者的一些老年综合征如营养问题、跌倒风险、抑郁状态、尿便异常等，可得到一定改善。 家庭与朋友的互动及建立良好的社会关系可以降低老年人的跌倒风险，建议家属尽可能陪伴，参加家庭活动，健康状态允许者适当参与社会文娱活动［9］。

本组老年人跌倒发生率为9.2%，CGA 组根据CGA 建议给予针对性干预， 半年后CGA 组跌倒风险评分较常规组显著降低，CGA 组老年人的跌倒风险明显低于常规组，CGA 组跌倒发生率明显低于常规组，两组比较差异有统计学意义。 说明在常规治疗疾病的基础上，引入CGA 技术，发现与跌倒相关的多方面因素，纠正各种老年综合征，给予有效的干预，能显著降低跌倒风险及跌倒发生率。 与国内其他研究有相似结论，楼高波等［10］研究多学科协作的干预模式能减少跌倒的危险因素，减少跌倒的发生；吴红霞等［11］报告显示综合评估可有效预防老年精神障碍住院患者跌倒的发生。

考虑到临床工作的效率， 多数的CGA 并非全面的评估，而是以问题为导向的评估，通过简单快速的筛查来排除问题， 发现问题再进一步评估，从而兼顾全面和效率。 根据CGA 筛查结果，个体化分析其风险因子，有针对性全程监控患者跌倒风险因子，规范跌倒护理管理及医疗行为（尤其是镇静类药物、降压药物使用等）。

现代医学关注的不仅是疾病本身，更为关注人的健康和生活质量，对老年住院患者不仅关注疾病的诊断，跌倒等老年综合征因与老年生活质量密切相关，应引起老年科医务工作者充分重视。